Frauen sind anders! Oder was soll das ganze Gedöns mit den Frauen?

Frauen mit HIV weisen immunspezifische Besonderheiten auf und bedürfen daher individueller medizinischer Behandlung. Unterschiede im Stoffwechsel oder Immunsystem bestehen aber nicht nur zwischen Männern und Frauen, sondern auch zwischen Menschen unterschiedlicher Herkunft, unterschiedlichen Alters oder aufgrund von Komorbiditäten. Es reicht nicht aus, lediglich genderspezifische Unterschiede im Rahmen von Studien und Leitlinien, Prävention und Betreuung von Menschen mit HIV zu berücksichtigen. Oder doch?

(Zusammenfassung der Kontroverse 5: Bernd Vielhaber)

Die Referenten

Die Referent*innen Dr. Katja Römer | Köln und Dr. Björn Jensen | Uniklinikum Düsseldorf.

Die These

Katja Römer meinte, dass unabhängig von allen (möglichen) Unterschieden zwischen Frauen und Männern es einen gebe, der nicht wegzudiskutieren sei: die Anatomie. Anders als in vielen Regionen der Welt sind in Deutschland nur eine Minderheit der HIV-Infizierten Frauen – derzeit etwa 18 %. Wenn man sich Europa ansieht, muss man feststellen, dass – bezogen auf die Neudiagnosezahlen von Frauen im Jahr 2013 –– die osteuropäischen Länder kräftig auf dem Vormarsch sind. Beispielsweise die Ukraine mit einer Neudiagnoserate bei Frauen von >20/100.000 Einwohnern. In Afrika sind über 50 % der Infizierten Frauen. Das macht einen erheblichen Unterschied bei der Behandlung von frauenspezifischen Themen wie etwa Schwangerschaft. In der EU sind im Jahr 2013 43 % der Neudiagnosen bei Frauen durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr zustande gekommen, 30 % sind Migrantinnen aus Hochendemiegebieten, 4 % haben sich über i.v.-Drogen angesteckt, 1,7 % via Mutter-Kind-Übertragung und bei 23 % ist der Übertragungsweg unbekannt.

Das Diagnosealter bei Frauen liegt in Deutschland bei knapp unter 30 Jahren – in Subsahara-Afrika deutlich niedriger (15 - 24). Bei den Migrantinnen hat man es mit einer Vielzahl an Herkünften und Herkunftskulturen und –sprachen zu tun, was in der täglichen Behandlungspraxis eine große Herausforderung darstellt.

Man hat aber nicht nur mit Frauen im gebärfähigen Alter mit den Themen Kinderwunsch und Schwangerschaft zu tun, sondern auch mit älteren Patientinnen, dem Thema Wechseljahre und Alterserkrankungen, die bei Frauen anders sind, als bei Männern.
Daher sind Frauen aus Sicht von Römer anders in der psychosozialen Betreuung, in der Beratung. Bezüglich der Beratungsinhalte aber auch in der Behandlung.

Dr. Katja Römer, Köln

Die Gegenthese

Björn Jensen weigerte sich zu bestreiten, dass Frauen und Männer andere Organe haben. Er bestritt auch nicht, dass Frauen in klinischen Studien unterrepräsentiert sind und es daher weniger Informationen zu Medikamentenwirkungen bei Frauen gibt, als bei Männern. ABER: Es gibt auch zu anderen Gruppen keine hinreichenden Daten – so sind z. B. i.v.-Drogengebrauchende in den Studien unterrepräsentiert, ebenso wie Menschen mit psychischen Erkrankungen, Untergewichtige, Übergewichtige, bestimmte Ethnien und Herkünfte aus bestimmten Ländern und und und. Heißt: Man kennt möglicherweise sehr viele Einflussfaktoren nicht, die sich auf den Verlauf der HIV-Infektion bzw. auf die Behandlung auswirken. Wenn man beispielsweise einen 40 kg schweren Vietnamesen mit einem 150 kg schweren schwarzen Bodybuilder vergleicht, haben die sicherlich – obwohl es beide Männer sind – erhebliche Unterschiede.

Die von ihm gezeigten eher unsystematisch zusammengesuchten Studien zeigen sowohl geschlechtsspezifische Unterschiede (Frauen leiden häufiger unter Nebenwirkungen im ersten ART-Jahr, das führt zu häufigeren Therapieunterbrechungen, -Umstellungen, -Abbrüchen; häufig gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen), seltener Diarrhoen als Männer) als auch keine Unterschiede (keine Unterschiede der Pharmakokinetik für Efavirenz, Lopinavir, Atazanavir, aber für Nevirapin, Darunavir, Ritonavir). Andere Studien zeigen große Unterschiede zwischen Ethnien (etwa 40 % höhere Raten an Therapieversagen bei Schwarzen im Vergleich zu Weißen) oder keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern, aber zwischen Ethnien oder genetisch bedingte Unterschiede unabhängig vom Geschlecht. Körpergewicht scheint bei bestimmten Fragestellungen einen Unterschied zu machen ebenso wie Lebensalter.

Jensen ist der Überzeugung, dass das Geschlecht nur einer der Unterschiede ist, die einen Unterschied machen, und plädierte dafür, den/die jeweilige/n PatientIn individuell mit ihren/seinen jeweiligen Faktoren zu begreifen und zu behandeln, anstatt sich nur auf das Geschlecht zu reduzieren. Auf Nachfrage von Wicht, ob Frauen und Männer eine andere Kompetenz seitens des Behandlers erfordern, meinte Jensen, dass es natürlich ohne Frage sehr spezifische Situationen wie Schwangerschaft, Mutter-Kind-Übertragung gebe, die auch spezifische Betrachtungen und eine spezifische Leitlinie erfordern. Dazu kommen spezifische Erkrankungen (etwa Gebärmutterhalskrebs), die spezifische Vorsorgeuntersuchungen erfordern – wie bei Männern ja auch.

Wicht fragte nach, an welchen Punkten spezifische Kompetenzen vorhanden ein müssen und wie sich ein Fehlen dieser Kompetenzen für die Patientinnen bemerkbar machte.

Römer meinte, dass es sicherlich nicht schade, eine gewisse gynäkologische Vorbildung zu haben. Sie ist aber der Überzeugung, dass die Kollegen alle das Fachwissen mitbringen. Aus ihrer Sicht ist es das Bewusstsein, die Haltung, die fehlt. Sie als weibliche HIV-Behandlerin müsse etwa zu schwulen Sexualitäten beraten und sie erwarte von ihren männlichen Kollegen, dass sie mit der selbst Selbstverständlichkeit auch Frauen an diesen Punkten kompetent beraten. Sie passe die Therapie an die Lebenssituation der Frau an und benötige dazu eine ganze Reihe auch psychosozialer Informationen und Informationen über das Leben der Patientin. Kinderwunsch und Schwangerschaftsverhütung werden genauso bei der Therapiezusammenstellung berücksichtigt, wie etwa die Arbeitssituation usw.

Jensen stimmte dem zu und meinte, selbstverständlich würde man auch Männer nach ihrer Lebenssituation fragen. Und nicht nur Frauen sind alleinerziehend und nicht nur Frauen sind depressiv. Selbst wenn es mehr alleinerziehende Frauen gibt und Frauen mit HIV häufiger depressiv sind, als Männer mit HIV, entbindet das den Behandler doch nicht von der Verpflichtung, sich dem Individuum zu widmen, der einzelnen Person zuzuwenden. Das Geschlecht spielt zweifelsohne eine wichtige Rolle, es ist aber in den Augen von Jensen nicht das alles bestimmende Moment.

Wicht brachte die spezifischen Situationen von Migrantinnen ins Spiel und fragte, ob ein Migrationshintergrund vielleicht der wichtigere Unterschied sei.

Römer meinte, zum einen seien sie mit der Sprachbarriere konfrontiert. Dann erlebe sie doch deutlich Unterschiede im Umgang mit afrikanischen Männern und Frauen. Ihr scheine die gesellschaftliche Stellung der Frau etwa in der afrikanischen Gesellschaft doch eine deutlich andere zu sein, als in Deutschland. Frauen afrikanischer Herkunft lebten oft in sehr anhängigen Verhältnissen. Der Ehemann – wenn es den einen gibt – habe oft mehrere Frauen. Da gebe es eine Reihe von anderen Themen, die sie selbst häufig als recht belastet empfindet.

Wicht fragte angesichts der bekannten Unterschiede zwischen Frauen und Männern, ob jede Frau in jeder Schwerpunktpraxis eine angemessene Therapie erhalten würde oder ob sie manchmal suboptimal behandelt würden, weil das Fachwissen beim Arzt fehle.

Jensen: „Wenn bei einer Frage in der Medizin „immer“, „jeder“ oder „nie“ steht, ist die Antwort immer falsch.“ Im Allgemeinen geht er davon aus, dass das Fachwissen vorhanden ist. Wie schon mehrfach betont, gibt es geschlechtsspezifische Besonderheiten, die man kennen und berücksichtigen muss. Es gibt aber über das Geschlecht hinaus eine Unzahl dieser Unterschiede und Besonderheiten, die berücksichtigt werden müssen. Er wiederholte sein Plädoyer, jede/n PatientenIn als Individuum zu betrachten und ihr/ihm als Individuum zu begegnen.

Römer ergänzte, dass ohne Frage das Fachwissen vorhanden sei, sie habe gelegentlich den Eindruck, dass es an der Sensibilität und dem Bewusstsein fehle.

Dr. Björn Jensen | Uniklinikum Düsseldorf

Wicht fragte, wieso Frauen bei den Spätdiagnosen zu überrepräsentiert sind.

Jensen sieht hier klar Defizite im ärztlichen Bewusstsein. Auch Frauen können HIV bekommen und auch dann, wenn ein offensichtliches Risiko fehlt. „Ganz plakativ: wenn sie nicht schwarz ist und keine Drogen nimmt. Dass eine weiße Frau, die keine Drogen nimmt, HIV bekommen kann, ist für viele Ärzte [Anmerkung des Protokollanten: Gemeint sind hier nicht die HIV-Behandler] völlig unvorstellbar.“ Über Sexualität wird ja üblicherweise nicht geredet und es wird darüber hinaus völlig vergessen, dass frau ja nichts Besonderes tun muss, um sich mit HIV anzustecken, sie muss halt Sex haben. Um sich mit HIV anzustecken, muss man nichts Besonderes (Abartiges. Schräges, sonstwie Abweichendes) tun. Solange das aber nicht in das ärztliche Bewusstsein eingedrungen ist, werden nur dann HIV-Teste angeboten, wenn ganz offensichtliche Besonderheiten erkennbar sind.

Römer stimmte zu. Solange Frauen nicht zu einer Hochrisikogruppe gehören, laufen sie Gefahr nicht diagnostiziert zu werden.

Die Diskussion

Aus dem Publikum wurde bemängelt, dass es keinen systematischen Überblick gebe über Unterschiede, die Unterschiede machen. Daher liegt es – weil man ja auch nichts anderes hat – nahe, sich auf solche offensichtlichen Unterschiede wie Geschlecht zu stürzen und übersieht dabei vielleicht die Unterschiede, die wesentlich bedeutsamer sind.

In der Erweiterung einer Frage von Holger Wicht wurde angemerkt, man müsse diese Frage ja eigentlich erweitern und fragen, bekommen Menschen mit HIV (unabhängig vom Geschlecht) in den Schwerpunktpraxen eine optimale Therapie. Der Teilnehmer ist der Meinung, dass sie eben keine optimale Behandlung bekämen. Mangelnde Zeit, sich auf den einzelnen Patienten einzulassen und ihn kennenzulernen sei sicherlich einer der Hauptpunkte, der eher zu einer groben Kategorisierung führe, ebenso wie die bereits von Römer und Jensen angemahnte Sensibilität dem Individuum gegenüber.

Römer fügte an, dass es keine klinischen Endpunktestudien geben, die bei gleicher Behandlung von Frauen und Männern unterschiedliche Verläufe bei Frauen ergeben hätten. Sie wolle die Sensibilität erhöhen und bestimmte, frauenspezifische Fragestellungen ins Bewusstsein rücken.
Wicht fragte nach Defiziten in der Forschung.

Römer meinte, der Frauenanteil in Studien entspricht in der Regel der epidemiologischen Gemengelage – um die 18 %. Die vielfach geforderte Erhöhung des Frauenanteils ist nicht unproblematisch, weil die Einschlusskriterien aber auch der mit der Studie verbundene zeitliche Aufwand für die Studienteilnehmer eine hohe Hürde darstellen. Migranten würden sich ihrer Erfahrung nach häufig scheuen, die ganzen Papiere zu unterzeichnen.

Römer und Jensen wissen nicht, ob sich diese Hürden abbauen lassen, sind aber eher skeptisch. Jensen ergänzte, dass in den Studien auch zu wenig alte Patienten, zu wenig Komorbiditäten usw. drin sind. Niemand bei klarem Verstand würde freiwillig Patienten einschleusen, bei denen es zu erwartender Weise Komplikationen geben wird, weil der sich nach einer Komplikation entwickelnde Papierkrieg ist im normalen Betrieb nicht zu bewältigen. Auf Frauen bezogen: Wenn eine Frau in einer Studie schwanger wird, gehe die Post ab. Das könne man sich nicht vorstellen, was dann passiert. (Dazu muss man wissen, dass in den meisten Studien Frauen im gebärfähigen Alter besondere Erklärungen unterschreiben müssen, das sie zwei Barrieremethoden parallel einsetzen, um eine Schwangerschaft zu verhindern – manchmal müssen sogar die Partner zusätzlich aufgeklärt werden und noch mit unterschreiben.) Prinzipiell gilt das Gleiche auch etwa für einen 80jährigen Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen und etlichen Medikamenten. Zwar wird üblicherweise im Studienprotokoll die Teilnahme solcher Patienten nicht ausgeschlossen, aber die zu erwartenden Komplikationen und der damit verbundene Aufwand ist schlicht prohibitorisch. Römer und Jensen sahen keinen Lösungsweg, obwohl beide darauf bestanden, dass man das beklagen müsse. Derzeit gibt es nur die Möglichkeit, nach der Zulassung Phase IV-Studien mit niedrigeren Hürden und geringerem Aufwand in besonderen Populationen durchzuführen. Das wird auch von einigen Firmen gemacht.

Aus dem Publikum wird darauf hingewiesen, dass die Reduktion auf das Geschlecht als anatomischem Kompartiment den psychischen und sozialen Dimensionen nicht gerecht wird, weshalb ja in der neueren Sozialforschung eher von Gender gesprochen wird.

Unter Verweis auf das langjährige Problem bei der Wahrnehmung von Unterschieden zwischen Frauen und Männern bezüglich Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die daraus gefolgten hohen Sterberaten von Frauen, wird erneut eine genderspezifische Forschung gefordert.

Von einem weiteren Teilnehmer wird diese Forderung mit Hinweis auf die Ergebnisse der immunologischen Forschung in der Rheumatologie verstärkt. Hier gebe es erhebliche Unterschiede zwischen Frauen und Männern.

Jensen schloss sich der Forderung nach entsprechend gepowerten Studien an. Prospektive Studien mit einer entsprechenden Power geschlechtsspezifische Unterschiede herauszuarbeiten, wird es nach seiner Einschätzung – eingedenk der ja bereits schon diskutierten Probleme mit Studien – nicht geben. Ein Ausweg – wie auch für viele andere Fragestellungen, für die Studien auch nicht gepowert sind – werden hier wohl nur die Kohortenstudien bieten. Allerdings eben mit den Problemen, die Kohortenstudien halt mit sich bringen. Die möglichen Verzerrungen in Kohorten führen ja in schöner Regelmäßigkeit zu erbitterten Diskussionen, ob das, was man sieht (oder glaubt zu sehen) real ist oder auf eine Verzerrung zurückzuführen ist. Finanzielle Interessen oder mangelnde finanzielle Attraktivität sei nur ein Aspekt, der die Durchführung solcher Studien verhindere. Vielleicht sei die derzeit laufende START-Studie, die ja mehrere Tausend Patienten über einen Zeitraum von fünf Jahren untersucht, eine Erkenntnisquelle auch für Unterschiede.

Das Kompetenznetz wäre als große prospektive Kohorte vielleicht ein Modell gewesen, hat leider nicht funktioniert. Retrospektive Kohorten führen hier nicht weiter. Römer verdeutlichte erneut die Hürde der Einverständniserklärung und meint, am Besten würde sich die Hürde über Multiplikatoren oder Peergroups reduzieren lassen. Sie erwähnte, dass seit etwa zwei oder drei Jahren am RKI ein entsprechendes Projekt mit dem Fokus sexuelle Gesundheit von Migranten läuft. So etwas sei aber extrem aufwendig, benötige viel Zeit und viele Ressourcen.

Aus dem Publikum wurde das Thema HIV-Testung in der Schwangerschaft bzw. die Situation thematisiert, wenn eben genau das nicht funktioniert hat und die Mutter HIV an ihr Kind weitergegeben hat und es nun zu einer lebenslangen Belastung kommt. Häufig – so die Erfahrung der Teilnehmerin – vergäßen die Mütter darüber, sich um die eigene Gesundheit zu kümmern und etwa die eigenen Tabletten regelmäßig einzunehmen.

Das Fazit

Wicht beendete die Diskussion mit der Abschlussfrage, wer wem zu welchen Themen eine Fortbildung verschreibe.

Römer verschreibt allen zum Thema Sensibilität und Bewusstsein eine Fortbildung.

Jensen verschreibt Ärzten Fortbildung, damit Ärzte ihre Patienten nicht so schnell und unreflektiert in Schubladen stecken, das wird Menschen mit HIV nicht gerecht und Patienten im Allgemeinen.