HPV und Analkarzinomrisiko: Reicht es aus, gar nichts zu machen?

Stellt ein generelles Analkarzinomscreening eine Überdiagnostik dar und führt dies zu einer erheblichen Übertherapie? Oder gibt es keinen Grund dafür, dieses relativ einfach durchzuführende Screening HIV-Patienten trotz einer noch nicht in jeder Hinsicht ausreichenden Datenlage vorzuenthalten? Schließlich gibt es inzwischen spezialisierte Zentren, die prämaligne Vorstufen gut behandeln können.

Holger Wicht führte in die Kontroverse ein, indem er zwei Zahlen in die Runde warf. Demnach haben Menschen mit HIV ein bis zu 30fach erhöhtes Analkarzinomrisiko und Analkarzinome bei Menschen mit HIV treten bis zu 20 Jahren früher auf, als in der Allgemeinbevölkerung. Er stellte die These auf, dass es a) recht frühzeitig zu erkennen sei und b) recht gut zu behandeln sei, und eröffnet mit der Frage, warum man also nicht screenen solle und bat die Diskutanten um ein kurzes Eröffnungsplädoyer.

Stefan Esser plädierte für das Screening: Aus seiner Sicht ist es ein freiwilliges Angebot für Menschen mit HIV. Ihm schient, dass das Thema unter die Gürtellinie gehe und die Analregion immer noch eine Taburegion vor allem auch bei Ärzten sei, weshalb man das nicht untersuchen wolle. Es macht darüber hinaus ein bisschen Arbeit, anders als Blutabnehmen kann das nicht die Arzthelferin machen, sondern nur der Arzt selbst und er muss das auch lernen. Aus einer Sicht gibt es sehr viele irrationale Vorbehalte, die er heute aus em Weg räumen will. Dazu komme, dass viele Menschen ihrem Arzt nicht sagen mögen, dass sie Analsex haben und er daher dafür plädierte, es allen Menschen anzubieten. Der/die Patient/in sollte dann in Absprache mit dem Arzt entscheiden, ob ein Screening sinnvoll ist. Der Kommunikation der Ergebnisse kommt eine besondere Bedeutung zu, denn nicht jedes positive Ergebnis ist gleichzusetzen mit Krebs.

Michael Sabranski ist der Überzeugung, dass ein flächendeckendes Screening zu einer Katastrophe führen würde. Es würde zu Überdiagnosen kommen, die Kosten würden explodieren, überflüssig therapiert werden. Er fragte, was eigentlich überhaupt das Ziel eines solchen Screenings sein solle. Mache man es um seiner selbst willen? Um die Sterblichkeit zu reduzieren? (Dazu müsse man, merkte Sabranski an, allerdings wissen, wie häufig Analkarzinom in Deutschland auftritt.) Sozusagen fließend ging sein Eröffnungsplädoyer seine Argumentation der These über.

(Zusammenfassung der Kontroverse 3: Bernd Vielhaber)

Die Referenten

Die Refrenten waren Dr. Michael Sabranski, Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg (ICH) und Dr. Stefan Esser, Klinik für Dermatologie des Universitätsklinikums Essen.

Die These

Bevor er in eine Argumentation gegen das Analkarzinomscreening einstieg, erklärte er Grundlegendes zu Screenings. Die seien in unserer Wahrnehmung immer mit Nutzen verknüpft. Man spricht ja auch gerne von Vorsorge. Allerdings sei das schon eine Fehlwahrnehmung, der Arzt mache Früherkennung. (Vorsorge wäre beispielsweise gar nicht erst anzufangen zu rauchen oder zu trinken.) Früherkennungsuntersuchungen werden nach den üblichen Regeln der Werbewirtschaft beworben – schöne Bilder, nette und schöne Menschen, Sympathieträger … Früherkennung wird im Allgemeinen also eher als etwas Positives wahrgenommen.

Ziele bzw. Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen sind: Reduktion der Sterblichkeit, Reduktion der Häufigkeit von Neuerkrankungen in einem bestimmten Zeitraum, Vereinfachung der Therapie, Minderung von individuellem Leid und natürlich auch Senkung von Kosten. Dem gegenüber stehen die Schäden: Falsch positive oder falsch negative Testergebnisse, Überdiagnostik und Übertherapie (Krebserkrankung, die zu Lebzeiten nicht aufgetreten wäre), Schäden durch die Diagnostik selbst. Falsch positive oder falsch negative Testergebnisse führte Sabranski anhand von Daten über Darmspiegelungen und Darmkrebserkrankungen aus. Er machte deutlich, dass man mit Darmspiegelungen zwar die Morbidität um 28 % und die Mortalität um 50 % reduzieren kann, aber: 72 % der Fälle und 50 % der Todesfälle werden nicht verhindert. Screening kann also keine absolute Sicherheit geben.

Überdiagnostik und Übertherapie führte er anhand einer großen randomisierten Studie zu Prostatakrebs aus. Die Hälfte der Teilnehmer (182.000 gesunde = asymptomatische Männer zwischen 55 und 69 Jahren) erhielten alle zwei bis vier Jahre ein PSA-Screening, die andere Hälfte nicht. In der PSA-Gruppe erkrankten etwa doppelt so viele Teilnehmer als Prostatakrebs, als in der Gruppe, bei der nie PSA-Werte bestimmt worden waren. In der PSA-Gruppe waren 16,2 % der PSA-Werte positiv. 17.577 Männer erhielten nachfolgend eine Biopsie zur weiteren diagnostischen Abklärung. Davon waren 13.308 (75,9 %) negativ! Die Mortalität des Prostatakarzinoms wurde durch das Screening um 0,71/ 1.000 gescreente Patienten gesenkt (eine im Vergleich 20 %ige Reduktion), ohne dass es zu einer Senkung der Gesamtmortalität kam. Um also einen Todesfall durch Prostatakarzinom zu verhindern, müssen 1.410 Männer gescreent und 48 Prostata-Karzinom-Fälle behandelt werden. In dieser Studie lag der prädiktive Wert eines positiven PSA-Wertes (also die Vorhersagewahrscheinlichkeit, dass ein Krebs vorliegt) bei 24 %. Da aber bei etwa der Hälfte der Patienten das Prostatakarzinom zu Lebzeiten klinisch inapparent und somit keine Therapie erforderlich gewesen wäre; würden – neben den Kosten und Komplikationen eines letztendlich nicht erforderlichen Eingriffs –den Patienten auch erhebliche psychische Belastungen zugemutet. Daher wurde das PSA-Screening aufgegeben.

Sabranski stellte fest, dass es nur einen Bereich gäbe, bei dem Screening einen Sinn mache: Wenn ein Frühstadium einer heilbaren Erkrankung erfasst werden kann.

Um nun den Nutzen des Screenings auf Analkarzinom beurteilen zu können, muss man einige Daten zu Analkarzinomen diskutieren: Das Analkarzinom ist eine seltene Erkrankung. Zwei Prozent aller gastrointestinalen Tumore sind Analkarzinome. Die Inzidenz (also die Anzahl der Neuerkrankungen) in Deutschland liegt bei 0,4 bis 1,3/100.000 Einwohnern pro Jahr. Menschen mit HIV haben ein zwanzig bis dreißigfach erhöhtes Risiko. Anhand der Daten einer französischen Kohorte kann man sagen, dass am häufigsten HIV-positive MSM betroffen sind, gefolgt von HIV-positiven (heterosexuellen) Männern und HIV-positiven Frauen. Aus Deutschland gibt es keine verlässlichen Daten über die Inzidenz bei HIV-Positiven. Schaut man sich die internationale Datenlage ab, bewegt sich die Inzidenz zwischen jährlich 147 und 25 neuen Fällen pro 100.000 HIV-Positive. Woraus Sabranski für Deutschland eine jährliche Neuerkrankungsrate bei Menschen mit HIV von 50 Fällen ableitete.

Bleibt die Frage nach den Verläufen von erkannten Analkarzinomen zur Beurteilung der Sinnhaftigkeit von Screeningmaßnahmen: Veröffentliche deutsche Erhebungen haben 18 Todesfälle bei 121 Fällen von Analkarzinomen im Zeitraum 2000 – 2010 beobachten können – eine Sterblichkeit von 15 %. Eine große europäische Kohorte in einem vergleichbaren Zeitraum beobachtete eine Sterblichkeit von 21 %. In der Köln-Bonner HIV-Kohorte war im selben Zeitraum von den 187 aufgetretenen Todesfällen nur einer auf Analkarzinom zurückzuführen. Sabranski kalkulierte, dass in der Population der Menschen mit HIV in Deutschland folglich etwa 10 Menschen pro Jahr an Analkarzinom versterben. Er zeigte Daten, wonach die Sterblichkeit des Analkarzinoms wesentlich vom Stadium des Krebses abhängig ist. Die allermeisten Patienten versterben im Stadium III und IV (Tumorgrößen über 5 cm). I Stadium II (Tumorgröße 2,5 bis 5 cm) habe noch eine exzellente Überlebenswahrscheinlichkeit. Ein solch großer Tumor sei aber nun wirklich gut sichtbar.

Sabranski begann, die dargestellten Daten zu Analkarzinom auf seine Institution umzurechnen und diese Zahlen dann auf den unter anderem von Stefan Esser in den deutsch/österreichische Leitlinie „Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten“ veröffentlichten Entscheidungsalgorithmus der Leitlinie anzuwenden.

Sabranski nahm als Grundlage der folgenden Berechnung die in der Leitlinie genannte Häufigkeit von einer Untersuchung pro Jahr bei allen HIV-Infizierten. Dazu gehören Abstrich und Zytologie, Inspektion und Palpation.

Sabranski berechnete, dass – wenn sich im ICH 2.000 HIV-Positive gemäß Leitlinie screenen ließen – bei 700 Patienten höhergradige Dysplasien zu erwarten seien, die gemäß Leitlinie weiter diagnostiziert werden müssten (Abstriche, zytologische Untersuchungen und Anoskopien). Das wären nach Leitlinie 2800 Anoskopien / Jahr (also 14 Anoskopien/Tag bei 200 Arbeitstagen/Jahr). Bei den im ICH zu erwartenden zwei bis drei jährlichen Neuerkrankungen sei das weder leistbar noch effektiv. Sabranski stellte sie Frage, ob sie die Zahl der inzidenten Fälle nicht auch anderes hätten herausbekommen können.

Dr. Michael Sabranski | ICH Hamburg

Die Gegenthese

Dr. Stefan Esser erklärte, dass zur Beurteilung der Sinnhaftigkeit von Screenings das Prostatakarzinom nicht mit dem Analkarzinom verglichen werden dürfe. Im Gegensatz zum Prostatakarzinom haben auch die Krebsvorstufen des Analkarzinoms bereits einen Krankheitswert. Im Gegensatz zu einem erhöhten PSA-Wert, der wenig Leidensdruck verursache, seien Feigwarzen sehr wohl beeinträchtigend. [Anmerkung des Protokollanten: Feigwarzen sind keine Krebsvorstufe. Sie werden zwar auch von der Familie der Humanen Papillomaviren verursacht, jedoch nicht von den krebserregenden Vertretern. Allerdings haben Menschen mit HPV-Infektionen in der Regel Mischinfektionen mit verschiedenen HPV-Stämmen, unter denen sich sowohl Warzen verursachende als auch krebsauslösende Virusstämme befinden. Daher sind Feigwarzen ein Hinweis. Etwa 50 % der Anal-Ca-Patienten haben oder hatten Feigwarzen.]

Esser wendete sich noch einmal den Zahlen mit der Fragestellung zu, was denn eigentlich viel und was wenig sei. Laut Esser ist Analkarzinom in einigen Kohorten mittlerweile auf Platz 1 der nicht AIDS-definierenden Krebserkrankungen bei Menschen mit HIV gelandet und auf Platz vier aller Krebserkrankungen bei HIV-Positiven. „Und da wollen wir nichts machen?“, fragte Esser. Die Häufigkeit steigt trotz erfolgreicher antiretroviraler Therapie – etwas, was man bislang nicht versteht. Es muss davon ausgegangen werden, dass drei von von einhundert HIV-Positiven bis zu ihrem sechzigsten Lebensjahr an einem Analkarzinom erkranken werden. Das ist aus Essers Sicht eine erhebliche Zahl.  [Anmerkung des Protokollanten: Sabranski hat mit der Zahl der jährlichen Neuerkrankungen gerechnet, Esser rechnet mit dem Lebensrisiko – zumindest mit dem bis zum 60. Lebensjahr. Diese beiden Zahlenformate widersprechen sich nicht – auch wenn sie naturgemäß mit anderen Zahlenwerten arbeiten. Sie sind andere Blickwinkel und dürfen daher nicht durcheinander geworfen werde.]

Weiterhin müsse berücksichtigt werden, dass bei Menschen mit HIV die Progression zu hochgradigen analen Dysplasien (HSIL, AIN2/3) bzw. zu invasiven Analkarzinomen schneller erfolge, als als bei HIV-Negativen und HIV-Positive bei Analkarzinomdiagnose bis zu über zwei Dekaden jünger seien, als HIV-Negative.
Esser unterstützte ausdrücklich Sabranskis Sicht, dass ein Analkarzinom kein Todesurteil sei. Eine Behandlung sei möglich und – so Esser – auch eine Heilung.

Esser verdeutlichte an einem Schaubild, wo sich das Analkarzinom ansiedelt und meinte, da käme man mit dem Finger gut hin, fragte aber ins Publikum, wer denn von den anwesenden HIV-Patienten von seinem HIV-Behandler regelmäßig nackt angeschaut werde oder wem der Arzt schon mal mit dem Finger den Analkanal abgetastet hätte. Der Verlauf sei sehr langsam, der Krebs entwickle sich über viele Jahre. Es handele sich also um eine klassische Früherkennung. Analkarzinome entwickeln sich meistens über Monate bis Jahre aus Vorläuferläsionen – aus sogenannten analen intraepithelialen Neoplasien (AIN). Die Zeit des Übergangs von Krebsvorstufen zum Krebs wird in der Literatur unterschiedlich angegeben – zwischen acht und achtundsiebzig Monaten.

Auf den Algorithmus Bezug nehmend stellte Esser fest, dass bereits die grundlegenden Untersuchungen – nämlich Inspektion und Palpation [also Ansehen und Abtasten] nicht erfolgen. Diese Untersuchungen sind aber nicht neu hinzugekommen, sie sind schon lang Bestandteil der Leitlinien. Man hat bei der Aktualisierung zusätzlichen eine billige und einfache Untersuchungsmethode hinzugefügt (den Abstrich mit nachfolgender zytologischer Untersuchung), die – so eine australische Untersuchung – auch von Patienten auf der Toilette selbst durchgeführt werden kann. Anhand der Ergebnisse muss dann entschieden werden, wie weiter vorgegangen werden soll. Esser korrigierte Sabranskis Darstellung, wonach jeder Patient mit zytologischen Veränderungen viermal jährlich zu Anoskopie muss. Nur, wenn bösartige Veränderungen festgestellt würden, sei das notwendig. Und bei etlichen Patienten würde sich dann bei der Anoskopie herausstellen, dass es sich nicht um einen Krankheitsprozess handele. Auch erfolgreich behandelte Patienten müssten nicht viermal jährlich untersucht werden, sondern nur die, bei denen es bösartige Krebsvorstufen gebe – und die würden, so Esser, ja auch berechtigterweise engmaschiger kontrolliert. Daher komme er auf gänzlich andere Zahlen als Sabranski.

Mit Hilfe von den üblichen Medizinerfotos machte Esser deutlich, dass er persönlich auch keine AIN mit 2,5 Zentimetern haben möchte, die sein Arzt dann bei einer Inspektion und Palpation erkennt.

Wie sich aus der bisher Gesagten ja schon ergibt (anoskopische Kontrolle nach positivem zytologischem Befund ohne Bestätigung des zytologischen Befundes), ist die Zytologie nicht so spezifisch, dass sie wirklich verlässliche Ergebnisse erbringt. Esser: „Die Zytologie ist mau. Und: Die Zytologie muss man lernen!“ Ein positiver zytologischer Befund hat nichts mir Krebs zu tun. Sie ist eine Screeninguntersuchung, die dazu dient Patienten herauszufinden, die eine höhere Wahrscheinlichkeit haben – eine orientierende Untersuchung, bei der Auffälligkeiten möglicherweise darauf hin deuten das, und daher weitere Untersuchungen nach sich ziehen.

In einer „normalen“ HIV-Sprechstunde – also keine spezialisierte proktologische Sprechstunde – würde man laut Esser etwa mit sieben bis zehn Prozent der Patienten rechnen müssen, die ein zytologisch auffälliges Ergebnis haben. Damit komme er auch nicht auf die von Sabranski gerechnete Zahl von 2.800 anoskopische Untersuchungen.

Esser erklärte, Analkarzinom sei behandelbar. Es gibt immer wieder Kritik, weil es recht viele Behandlungsmethoden gibt und der Behandlungserfolg problematisch ist. Man ist noch nicht bei einer wünschenswerten Behandlungsqualität angekommen. Bösartige Krebsvorstufen ließen sich – so Esser – zwar gut behandeln, sie kämen aber mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit wieder und Patienten mit solchen bösartigen Krebsvorstufen müssten mehrfach behandelt werden. Das sei zugegebenermaßen lästig und belastend und stelle für alle Seiten eine Herausforderung dar.

Esser zeigte Daten einer deutschen Arbeitsgruppe, die unter anderem zeigte, dass geringergradige bösartige Vorstufen besser behandelt werden können, als höhergradige. Insofern gelte es, bösartige Krebsvorstufen so schnell wie möglich zu erkennen, um einen ausreichenden Therapieerfolg sicherzustellen. Kritisch merkte er an, dass über 50 % der Patienten Feigwarzen haben oder hatten, dass aber nicht dazu geführt hat, dass die behandelnden Ärzte die jeweiligen Patienten auf Analkarzinom untersucht hätten. Er qualifiziert das als „Versagen des medizinischen Systems“.

Mittels eines hübschen Fotos machte Esser deutlich, dass sich ein Analkarzinom zwar überleben lässt, der körperliche Zustand und die Lebensqualität nach den operativen Behandlungen aber zu wünschen übrig lassen. Esser beruft sich auf die langjährigen positiven Erfahrungen mit dem Gebärmutterhalskrebsscreening bei Frauen mit HIV und formuliert erneut, dass das Screening sinnvoll ist. Es gehe ja auch nicht um eine Zwangsuntersuchung, sondern um ein Angebot an HIV-positive Patientinnen und Patienten. Er schloss mit dem Hinweis, er sei überzeugt davon, dass sich mit dem Screening die Neuerkrankungsrate von HIV-Positiven deutlich absenken lasse und sich in Zukunft das Risiko von Menschen mit HIV auf das Risiko von HIV-Negativen absenken ließe.

Dr. Stefan Esser | Universitätsklinikum Essen

Die Diskussion

Wicht eröffnete die Diskussion mit der Frage an die beiden Diskutanten, was sie ihm den empfehlen würden, wenn er als Patient zu ihnen käme und um einen Rat bitten würde.

Sabranski: Inspektion und Palpation – also ansehen und den Analkanal auf Auffälligkeiten abtasten – gehört seine Auffassung nach zur Routineuntersuchung dazu. Er erkennt an, dass das die meisten Kollegen nicht machen. Sich auf die von Esse gezeigten Fotos beziehend meinte er, das seien halt genau Patienten, bei denen der Arzt nicht hingeschaut habe und die wohl auch nicht zu Arzt gegangen seien. Die würde man mit einem Screening leider eben auch nicht erfassen können. Seien Beschwerden vorhanden, müsse der Patient umgehend einem entsprechenden Facharzt vorgestellt werden bzw. an ein entsprechendes Zentrum überwiesen werden. Er bewertete den Abstrich als schlecht, weil er nur eine Spezifität von 33 % hat – 67 % erhalten ein falsch-positives Ergebnis.

Wicht: „Also Sie raten mir davon ab. Bei Ihnen erfahre ich das, wenn das Ding große genug ist, dass Sie es tasten können. [Zustimmung von Sabranski] Kann man dann noch was machen oder habe ich dann Pech gehabt?“

Sabranski erklärte, dass es sich bis zum Stadium II um einen behandelbaren Tumor handle, der zudem sehr selten ist. Man dürfe nicht vergessen, dass wir hier von Krebsvorstufen reden. Es handele sich also nicht um eine Krebsvorsorge, sondern um eine Krebsvorstufenfrüherkennung. Von etwa 400 Patienten mit Krebsvorstufen entwickelt im Jahr einer einen Krebs.

Wicht: „Dr. Esser, Sie raten mir demnach zu einer Untersuchung, die viele falsche Ergebnisse produziert und wenn ich sie nicht machen würde, könnte man mir im Ernstfall auch noch gut helfen. Warum dann?“

Esser erklärte erneut die Probleme mit der Zytologie und führte erneut die langjährigen positiven Erfahrungen mit dem Gebärmutterhalskrebs-Screening an. Die Zytologie soll unnötige Anoskopien verhindern helfen, die sehr teuer und sehr aufwendig sind. Wird die Zytologie wiederholt, verbessert sich die Aussagekraft. Nach vier Abstrichen hat sie eine Spezifität und Sensitivität von etwa 80 % erreicht. Deshalb wiederholen sie auch die Abstriche, um keine unnötigen Untersuchungen und Eingriff durchführen zu müssen.

Sabranski widersprach und Esser bestand auf seiner Sichtweise. Sie warfen sich Studien an den Kopf (bzw. Hinweise auf Studien) – es ließ sich auf dem Podium nicht klären. Die Frage blieb offen und wurde fallen gelassen. Nach einem kurzen Intermezzo über konkrete Beratungssituationen entwickelte sich ein Dissens über zusätzliche Risikofaktoren für ein Analkarzinom.

Esser führte ein weiteres Mal die Erfolge des Gebärmutterhalskrebssreenings als Argument für die Einführung eines Analkarzinomsreenings an. Sabranski widersprach und meinte, man könne diese beiden Tumoren nicht vergleichen. Beim Gebärmutterhalskrebs entwickeln von 80 Frauen mit bösartigen Krebsvorstufen eine einen Krebs, beim Analkarzinom von 400 Patienten mit Vorstufen einer einen Krebs. Esser widersprach und stellte die Qualität der Datenlage infrage. Wicht beendete den Disput, der sich eh nicht auf dem Podium lösen ließ, indem er die Diskussion für das Publikum öffnete.

Der erste Beitrag fragte nach der HPV-Impfung für (schwule) Männer bzw. für HIV-positive Männer. Esser antwortete darauf, dass man stark befürworte, dass Männer auch gegen HPV geimpft würden. Die Deutsche Gesellschaft für Geschlechtskrankheiten und das Robert-Koch-Institut haben auch eine entsprechende Empfehlung herausgegeben. Er beklagte, dass es in Deutschland sehr viel Vorbehalte gegen diese Impfung gebe. Er führte Daten aus Australien an. Dort ist die Impfrate mittlerweile so hoch, dass über die Herdenimmunität fast keine HPV-indizierte Erkrankungen mehr auftreten. Sinnvollerweise sollte vor Aufnahme der sexuellen Aktivitäten im Kindes- bzw. Jugendakter geimpft werden. Mittlerweile gibt es aber auch Hinweise aus (allerdings nicht wirklich sauberen Studien) wonach auch eine Impfung nach bereits erfolgter Infektion zu einer Reduktion der Folgen (etwa Feigwarzen) führen könnte.

Ein Teilnehmer fragt nach den Kosten des Screenings. Sabranski meinte, im ICH wäre ein Screening ab einem bestimmten Punkt nicht möglich, in der Uniklinik Essen wohl. Die einfachen Maßnahmen (Inspektion, Palpation und Abstrich) wären selbstverständlich auch bei ihnen möglich. Esser ergänzte, dass bisher die Zytologie bei HIV-Positiven von den Kassen anstandslos bezahlt worden sei. Die Frage der Kostenübernahme was im Übrigen mit ein Grund für die Leitlinie: Wenn Ärzte sich auf eine Leitlinie berufen können, haben die Kostenträger wenig Möglichkeiten, der Erstattung zu entkommen.

Ein Teilnehmer betrachtete das Analkarzinomscreening im Kontext anderer Screeninguntersuchungen und verglich die Inzidenzen verschiedener Krebsarten, bei denen gescreent wird. Laut RKI – so der Teilnehmer – liegt die Inzidenz des Gebärmutterhalskrebs bei 10/100.000 und des Darmkrebs bei 40-50/100.000. Also mit dem Analkarzinom vergleichbare Inzidenzen. Es gäbe also keinen Grund, das Screening nicht durchzuführen. Er sei allerdings der Überzeugung, dass man die Population eingrenzen solle: Ein noch höheres Risiko hätten seiner Kenntnis nach HIV-positive MSM, Raucher, Menschen mit Feigwarzen in der Vorgeschichte und einem niedrigen CD4-Nadir [= niedrigster, jemals gemessener CD4-Wert]. Er hält als Facharzt den Abstrich für Unfug und plädiert bei den definierten Hochrisikopatienten für eine jährliche proktologische Untersuchung (heißt: anoskopische Inspektion des Analkanals).

Esser erklärte, dass die Abstrichuntersuchung aus pragmatischen Gründen empfohlen wird. Für eine detaillierte Risikoanalyse habe – so die Reaktion der niedergelassenen Ärzte – man keine Zeit. Der Abstrich benötigt nur wenige Minuten. Unstrittig ist die Anoskopie (gegebenenfalls mit Biopsie und feingeweblicher Untersuchung) die Methode der Wahl bzw. Goldstandard. Leider sei aber auch für Patienten die Analregion stark mit Tabus behaftet und daher kommen viele sehr erst spät (wie die Patienten, von denen die gezeigten Bilder stammen). Esser merkte etwas frustriert an, dass es leider nicht genügend qualifizierte Proktologen gebe und daher die wünschenswerte Qualität in der Diagnostik und Behandlung so nicht erreichbar sei.

Wicht fragte noch einmal nach zusätzlichen Risiken für die Entwicklung eines Analkarzinoms. Sabranski antwortete, dass HIV-Positive, die bei Therapiebeginn sehr niedrige Helferzellzahlen gehabt haben, ein erhöhtes Risiko haben. Ebenso Patienten, deren Viruslast trotz HIV-Therapie nicht kontinuierlich unter de Nachweisgrenze lag – ebenso spielt die Zeitdauer mit einer nachweisbaren Viruslast eine Rolle. Diese Patienten habe er auch intensiver im Blick und lasse sie proktologisch kontrollieren.

Bei der Frage, ob die therapeutischen Maßnahmen gesichert sind oder nicht, gab es einen weiteren Dissens. Sabranski wies darauf hin, dass bestimmte therapeutische Interventionen eine Rückfallquote von 80 % haben. Er führte eine australische Studie an, wonach mit der Behandlung der Vorstufen eine Progression zum Krebs nicht verhindert werden kann. Esser widersprach – gleiches Spiel: Studie hin Studie her. Abbruch der Debatte ohne Ergebnis.

Ein HIV-Behandler aus dem Publikum appellierte an seine KollegInnen, doch bitte die HIV-PatienteInnen einmal jährlich proktologisch untersuchen zu lassen. Seiner Erfahrung nach lassen sich viele Dinge eben nicht ertasten, da müsse man schon reinschauen. Da Frauen auch Analverkehr haben, rät er den Gynäkologen, insbesondere bei HIV-positiven Frauen den Anus beim Screenen nicht zu vergessen.

Ein Teilnehmer fragte, wie man – angesichts der ja schwierigen Endstrecke eines Analkarzinoms – denn Menschen mit HIV erreicht und motiviert werden können, sich untersuchen zu lassen.

Esser verwies auf eine laufende Umfrage, die derzeit bei Ärzten durchgeführt würde. Ihre eigenen Patienten seien sehr dankbar, wenn es angesprochen würde und er meinte, die Akzeptanz der Patienten sei viel größer, als sie es erwartet haben. Sie müssten aber auch selbstkritisch feststellen, dass sie selbst nicht wirklich konsequent das Thema ansprächen. Aus seiner Sicht sind daher eher die Ärzte das Problem, als die Patienten. In ihrem Patientenstamm nehmen weit mehr als 70 % der Männer das Untersuchungsangebot an. Bei den Frauen würde das bei etwa 50 % bei den Gynäkologen gemacht, bei 25 % in der Klinik und etwa 25 % lehnten ab.

Das Fazit

Wicht eröffnete die Abschlussrunde mit der Frage: „Was müssen wir tun, damit Patientinnen und Patienten zu diesem Thema mehr Klarheit bekommen?“

Esser sah als Konsens, dass das Problem seitens des Medizinsystems mittlerweile erkannt ist. Dass Menschen mit HIV ein erhöhtes Risiko haben, ist unstrittig. Dieses erhöhte Risiko gehört seiner Auffassung nach in die Arzt-Patient-Kommunikation rein – ebenso wie andere besondere gesundheitliche Risiken von HV-Positiven auch. Die Behandler müssen weiter lernen. Die Folgen der HIV-Infektion verändern sich – früher waren es vielleicht die Kaposi-Sarkome, die alle beschäftigt haben, heute sind es Hodgkin-Lymphome oder Analkarzinome. Möglicherweise werden kardiovaskuläre Risiken zunehmend von Bedeutung sein. Die HIV-Patienten werden immer älter und wir wissen (noch) nicht, wie Menschen mit HIV sein, wenn sie etwa 80 Jahre alt sind. Die Erfahrungen habe man noch nicht.

Sabranski ergänzte, dass Barrieren abgebaut werden müssen. Es muss deutlich gemacht werden, dass körperliche Untersuchungen ein wichtiger Bestandteil sind. Man muss sich den Anus anschauen. Da müssen Arzt und Patient ihre Hemmungen ablegen lernen. Hürden, Patienten an Fachärzte weiterzuweisen, müssen abgebaut werden. Feigwarzen müssen aktiv abgefragt und bewusst gemacht werden.

Bei der Frage nach der Leitlinie war es dann doch wieder vorbei mit dem Konsens. Esser fand es wichtig, dass allen Patienten bezüglich des Analkarzinomscreenings ein Angebot gemacht wird, und zeigte sich diskussionsbereit über den ein oder anderen Aspekt. Sabranski wollte die Leitlinie zwar nicht zurückgezogen sehen, war aber sehr kritisch bezüglich der Sinnhaftigkeit der Zytologie und fragte, ob die Untersuchungsintervalle nicht – wie derzeit beim Gebärmutterhalskrebs auch diskutiert wird – verändert werden sollte. Bezüglich der Behandlung von Krebsvorstufen sieht er bislang keine hinreichende Evidenz und tendierte daher eher zum Abwarten.