Prävention und Versorgung jenseits des Mittelstands:  Ein gutes Investment?

Viele Drogen gebrauchende Menschen kennen ihren HIV-Status. Trotzdem bilden sie einen erheblichen Teil derer, bei denen Aids definierende Erkrankungen diagnostiziert werden. Die Zahl derer, die zu dem Zeitpunkt, an dem sie an Aids erkranken, schon lange von ihrer HIV-Infektion wissen, ist sechs Mal höher als in anderen Gruppen. Der Zugang zu Behandlung ist hier offensichtlich mangelhaft.

Der Nationale AIDS-Beirat empfiehlt den Zugang zu medizinischer Versorgung für alle. Gerade Menschen im Asylverfahren, Geduldete, Menschen ohne Papiere sowie teilweise in Deutschland lebende Bürgerinnen und Bürger aus anderen EU-Mitgliedsstaaten haben nur eingeschränkten oder gar keinen Zugang zu Beratung, Versorgung und einer leitliniengerechten HIV-Therapie. Gerade vor dem Hintergrund der sehr hohen Kosten aktueller Hepatitis-Therapien, Probleme beim Zugang zu HIV-Schwerpunktkliniken bei von der Residenzpflicht betroffenen Menschen, Probleme der Versorgung bei Drogen gebrauchenden Menschen und weiteren benachteiligten Gruppen stellt sich die Frage nach Voraussetzungen, welche das Gesundheitssystem für eine adäquate Versorgung für alle Menschen benötigt und welche aktuellen Möglichkeiten bestehen, entsprechende Angebote bereit zu stellen.

(Zusammenfassung der Kontroverse 2: Claudia Kannen)

Die Referenten

Die Referent*innen waren Dr. Ulrike Haars | Uniklinik Düsseldorf und Dr. Konrad Isernhagen | Köln.

Die These

Viele Menschen in Deutschland haben keinen oder nur einen eingeschränkten Zugang zu HIV-Testung und Behandlung. Darunter fallen nicht nur Menschen im Asylverfahren, Geduldete, andere EU-Bürger und Nicht-EU-Bürger ohne Papiere, sondern auch die ca. 137.000 Deutschen ohne Krankenversicherungsschutz. Das summiert sich in Deutschland auf ca. 500.000 bis 1 Mio. Menschen. Diese Menschen brauchen einen Zugang zur medizinischen Versorgung und damit eine neue Perspektive.

Der Nationale AIDS-Beirat des Bundesministeriums für Gesundheit stellt klar den freien Willen der Patientin/des Patienten als Grundlage für eine potenzielle Behandlung/Therapie den Public-Health Interessen voran. Dies muss flächendeckend in allen Bundesländern garantiert sein. Ebenso muss gesichert sein, dass Menschen ohne Papiere auch bis zur Klärung von aufenthaltsrechtlichen und individuellen Perspektiven Zugang zu leitliniengerechter HIV-Therapie und Beratung haben, ohne dass sie aufenthaltsbeendende Maßnahmen befürchten müssen.

Laut Bundesamt für Migration haben die Asylanträge in Deutschland stark zugenommen. Darin enthalten sind noch nicht die Menschen, die inoffiziell ins Land einreisen. Weltweit gibt es laut Statistik ca. 35 Mio. Menschen mit HIV. Viele leben unter derart schlechten Lebensbedingungen, dass sie versuchen werden, zu uns zu kommen. Für diese Menschen ist in NRW und anderen Bundesländern derzeit das Pilotprojekt „Medizinische Versorgung von Menschen ohne gültigen Aufenthaltsstatus in NRW“ initiiert worden. Im Rahmen dieser Initiative wird in Düsseldorf der anonyme Krankenschein eingeführt, mit dessen Hilfe eine Behandlung auch ohne offizielle Erfassung der Personendaten möglich ist.

Die Uniklinik Düsseldorf wird zunehmend von schwangeren Frauen mit HIV und Migrationshintergrund aufgesucht, bei denen man versucht, die Infektionsübertragung von der Mutter zum Kind zu verhindern. Der Großteil der Frauen stammt aus dem afrikanischen Kulturraum. 80 Prozent der HIV-Infizierten in Afrika sind junge, gebärfähige Frauen, die bei entsprechend schlechtem Lebensstandard versuchen werden, nach Europa zu kommen.  Die Abwendung einer Mutter-Kind-Infektion ist somit ganz eindeutig ein gutes Investment.

Bei den drogengebrauchenden Menschen haben die vergangenen Präventionsmaßnahmen laut Studie des Robert-Koch-Instituts zu einem besseren Allgemeinwissen über Hepatitis C und HIV geführt.

Dr. Ulrike Haars | Uniklinik Düsseldorf

Die Gegenthese

Vor der Einleitung einer kostenintensiven Testung bzw. Therapie muss eine ausreichende Adhärenz sichergestellt sein. Ist diese nicht gegeben, steigt die Gefahr der Resistenzbildung. Dies stellt nicht nur für das jeweilige Individuum eine zunehmende Gefahr dar, sondern kann sich zu einem gesamtgesellschaftlichen Risiko entwickeln, was wiederum eine erhebliche ökonomische Belastung bedeuten würde. Gerade sozial marginalisierte Menschen, die von der Gesellschaft ohnehin bereits unterstützt werden, sollten hier genauer betrachtet werden. Dabei geht es in erster Linie um zwei Gruppen: Menschen mit Migrationshintergrund und drogengebrauchende Menschen. Für die erste Gruppe aus einem anderen Kulturkreis scheint ein Therapieerfolg unwahrscheinlich, da sie vielfach geprägt ist von Aberglauben und Magie als Mittel zur Krankheitsbewältigung. Die Adhärenz bei einer komplexen ART-Therapie ist unter diesen Umständen nicht realistisch.

Die drogengebrauchenden Menschen neigen laut Suchtstatistik trotz Kenntnis der Risiken zu wiederholtem Drogenkonsum und sind damit erneut infektionsgefährdet. Gedanken an eine eigene Gesundheitsfürsorge treten bei ihnen in den Hintergrund. Es handelt sich meist um Menschen mit psychiatrischen Begleiterscheinungen, woran auch eine Suchtbehandlung durch Substitution nichts zu ändern vermag.

Anzuführen ist hier beispielsweise die emotional instabile Persönlichkeit, die durch mangelnde Impulskontrolle gekennzeichnet ist und zur Vorausplanung und damit auch zur Therapietreue nicht fähig ist. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung wird begleitet von autoaggressivem Verhalten. Auch dies spricht gegen eine langjährige Adhärenz und eine selbstfürsorgliche Handlungsweise.
Hinzu kommt die Gefährdung durch den Beigebrauch psychoaktiver Substanzen, der auch bei erfolgreicher Suchttherapie nicht zwingend beendet wird.

Laut Statistik werden 75 Prozent der Drogensüchtigen nach einer Langzeitentwöhnung nach einem Jahr wieder rückfällig.

Bei diesen Erfolgsaussichten und unter Zugrundelegung der offensichtlich vorhandenen Charakterschwäche dieser Menschen stellt sich die Frage, warum die Gesellschaft für ihre Behandlung über Jahre so viel Geld ausgeben sollte. Ihnen ist ein sozialverträgliches Verhalten kaum möglich, ein Großteil zeichnet sich sogar eher aus durch ein hohes Kriminalitätsverhalten. Viele der eigenen Patienten sind inhaftiert oder waren es. Ihre Beiträge zur Sozialversicherung liegen folglich eher auf einem sehr niedrigen Niveau, ganz im Gegenteil zu der in Anspruch genommenen Leistung.

Ist es die Aufgabe einer Gesellschaft, Menschen, die selbstverschuldet in Not geraten sind, zu alimentieren und ihren risikobehafteten Lebensstil zu ermöglichen, ohne adäquate Gegenleistungen zu verlangen?

Dr. Konrad Isernhagen | Köln

Die Diskussion

Die Diskussion wurde entsprechend der gegensätzlichen Standpunkte sehr hitzig geführt. Grundsätzlich wurde für die Beurteilung der Therapierbarkeit ein gewisser Idealismus gefordert, da sich viele Fälle in einem Graubereich befinden, wo noch einiges machbar sei. Durch die bessere Verträglichkeit der Medikamente und dadurch, dass sie besser und leichter einzunehmen sind, hat sich auch die Adhärenz verbessert. Hinzu kommt, dass auch „Normale“ Probleme mit der Therapietreue haben und dies nicht den angesprochenen Gruppen allein zueigen ist.

Wichtig ist für Frau Dr. Haars das Gespräch, ihr Lieblingsmedikament, so nannte sie es, sind warme Worte und Taschentücher. So sagt sie, dass die meisten Menschen niemanden haben, mit dem sie sich über ihre Therapie austauschen können.

Herr Dr. Isernhagen stimmt Frau Dr. Haars zu und will ebenfalls nicht aufgeben, jedoch stellt er an seine Patienten entsprechende Erwartungen und fragt sich jeweils, ob es der richtige Zeitpunkt für eine Therapie ist.

Laut Frau Dr. Haars befinden sich viele ihrer Patientinnen und Patienten in einem laufenden Asylverfahren oder sind nicht versichert. „Es gibt wenige Erkrankungen“, so sagt sie, „bei denen der Erfolg einer Therapie auch davon abhängt, wie gut es dem Umfeld geht.“

Bei HIV gibt es keinen primären Krankheitsgewinn wie bei Diabetes, so dass die Menschen – und hier vor allem die älteren Frauen – nicht gern darüber sprechen. Das Problem des nicht-darüber-Sprechens betrifft laut Publikum nicht nur die Menschen mit Migrationshintergrund, sondern auch andere Bevölkerungsgruppen.

Aus dem Publikum kam der Hinweis, dass auch drogengebrauchende Menschen sehr wohl ein Interesse an der eigenen Gesundheit haben. Insofern sei bei ihnen die Verknüpfung mit dem medizinischen System besonders wichtig. Eine weitere Person warf ein, selbst jahrelang drogenabhängig gewesen zu sein. Auch ihm hätte man nichts zugetraut. Er appellierte daher dafür, auch diesen Menschen eine Chance zu geben, sich aus der Sucht herauszuleben.

"Wo soll das hinführen?" lautete eine weitere Frage aus dem Publikum. Sollen Charakterschwache vor einer antiretroviralen Therapie (ART) aussortiert werden?

Laut Frau Dr. Haars belaufen sich die Kosten für die Behandlung eines bei der Geburt infizierten Kindes in den ersten drei Jahren auf mindestens 30.000 Euro. Eine Vermeidung der Infektion ist also ein lohnendes Investment.

Eine dritte Wortmeldung stützt anhand der eigenen Geschichte die Position von Michael Schuhmacher, dass es wichtig sei, Zeit für eine individuelle Entscheidung zu haben, ohne dass paternalistisch Druck ausgeübt wird.

Ein Teilnehmer meint, Ärztinnen und Ärzte würden keinen Zwang ausüben, sie wären eher (auch vor dem Hintergrund der ungünstigsten Prognose und der schlechten Behandlungsmöglichkeiten der ersten Jahre der HIV-Infektion) mitgerissen von dem Enthusiasmus über die heutigen guten Ergebnisse, die die ART mit sich brächte.

Aus dem Plenum kommt die Frage, ob die Verfechterinnen du Verfechter der „Test-and-Treat“-Strategien mal darüber nachgedacht haben, was dieses Signal „Positive sind verantwortlich und wenn alle Positiven eine Therapie nehmen, wird alles gut“, in die Gesellschaft bedeutet? Wäre das präventionsstrategisch nicht auch das Signal, der Rest bräuchte keine Kondome mehr zu nehmen?

Michael Schuhmacher ruft in Erinnerung, dass es jenseits der Gruppe der MSM noch andere vulnerable Gruppen gibt, die in solchen Debatten häufig nicht berücksichtigt werden würden und plädiert für mehr Sorgfalt in der Debatte.

Das Fazit

Die Kontroverse war insofern künstlich, als konzeptbedingt zumindest von Dr. Isernhagen eine extrem sozialkritische Position vertreten werden musste.

Einig war man sich darin, dass Unterstützung nicht verdient werden sollte. Sie sollte gegeben werden. Es bedarf eines Investments in die Gesellschaft. Dabei geht es auch darum, über den eigenen Tellerrand zu schauen. Denn die steigende Zahl der Asylanträge bedeutet auch eine Zunahme an HIV-infizierten Menschen in Deutschland. Die präventiven Maßnahmen sollten dabei einen höheren Stellenwert genießen, da sie deutlich günstiger sind als die Behandlungskosten bei Ausbruch der Krankheit.

Der Kommunikation und der ärztlichen Beziehung kommt eine große Bedeutung zu.  Suchtpatientinnen und -patienten bedürfen zuerst einer stabilen Beziehung. Erst durch Konstanz und Kommunikation werden die Menschen in die Lage versetzt, ihre jeweilige Therapie konsequent und über Jahre durchzuhalten.  Der kommunikative Austausch sollte jedoch nicht allein zwischen dem (medizinischen) Personal und seinen Patientinnen und Patienten stattfinden, sondern auch untereinander.

Es bedarf sowohl bei den Menschen mit Migrationshintergrund als auch bei den drogengebrauchenden Menschen einer umfassenderen psychologischen Unterstützung. Grundsätzlich sollte die Patientin/der Patient dort abgeholt werden, wo sie/er gerade steht.  Effizienz und Ressourcenorientierung dürfen nicht das medizinische und ethische Handeln bestimmen.