Therapie als Prävention versus Prävention als Therapie

Der derzeitige Stand der medizinischen Forschung belegt, dass die Behandlung HIV-infizierter Menschen mit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) als Möglichkeit zur Vermeidung von weiteren Neuinfektionen erfolgreich eingesetzt werden kann. Die Übertragungswahrscheinlichkeit von HIV wird durch eine gut funktionierende Therapie mit HIV-Medikamenten soweit reduziert, dass ein vergleichbar effektiver Schutz wie durch den Gebrauch von Kondomen erreicht wird. Die Schutzwirkung der Therapien ist in vollem Umfang allerdings nur gegeben, wenn die Medikamente sehr zuverlässig eingenommen werden und im Blut mindestens ein halbes Jahr lang keine Viren mehr nachgewiesen werden können.

Die Strategie der Viruslastmethode als Präventionsstrategie befürwortet eine weitverbreitete Verfügbarkeit freiwilliger HIV-Tests und einen einfacheren Zugang zu freier HIV-Behandlung für alle HIV-positiven Personen. Die sogenannte „Test-and-treat“-Methode verfolgt regelmäßige freiwillige HIV-Tests und, im Falle eines positiven Testergebnisses, die baldige Behandlung, um weitere Neuinfektionen zu vermeiden.

(Zusammenfassung der Kontroverse 2: Bernd Vielhaber)

Die Referenten

Die Referentinnen und Referenten waren Dr. Stefan Esser, Klinik für Dermatologie der Universitätsklinik Essen und Michael Schuhmacher, AIDS-Hilfe Köln.

Die These

Dr. Stefan Esser beginnt seinen Vortrag Martin Luther Kings „I ‘ve had a dream“ imitierend und imaginiert, dass mit konsequentem Testen und Therapieren eine der schlimmsten Seuchen beendet werden kann, die die Menschheit jemals gesehen hat.

Eine konsequente Verwendung von Kondomen ist eine extrem wirksame und sichere Methode, eine Ansteckung mit HIV zu vermeiden. Durch Studien und steigende bzw. nicht sinkende Neuinfektionsraten ist aber leider gut belegt, dass sich auch lange vor dem EKAF-Statement „die Begeisterung für das Kondom in Grenzen“ gehalten hat. So sieht man bei denjenigen, die von HIV am meisten betroffen sind, den Männern, die Sex mit Männern haben, „seit dem Jahr 2000 trotz aller Bemühungen einen steigenden Trend“ bei den Neuinfektionen.  Verhaltensorientierte Präventionsmethoden haben nicht das gewünschte Ergebnis erzielt, also müssen neue Strategien her.

Das EKAF-Statement eröffnet eine weitere Möglichkeit, Ansteckungen zu verhindern.

Die Daten der HTPN 052-Studie sind ein belastbarer wissenschaftlicher Beweis für dieses Statement. Diese Studie hat zudem recht eindrücklich gezeigt, dass ein früher Behandlungsbeginn (der ja im Rahmen der Studie nicht aus Gründen eines medizinischen oder gesundheitlichen Nutzens für HIV-Positive erfolgte, sondern um HIV-Negative zu schützen) einen erheblichen gesundheitlichen Vorteil bringt (die Zahl der Aids definierende Erkrankungen lag in der Gruppe mit dem frühen Therapiebeginn deutlich niedriger als in der Vergleichsgruppe). „Die frühe Behandlung hat also nicht nur dem Allgemeinwohl gedient.“

Vergleicht man nun alle untersuchten bisherigen Präventionsmaßnahmen, von der männlichen Beschneidung, über die Mikrobizide, die PrEP bis hin zu den bislang leider recht erfolglosen Impfstoffversuchen, zeigt sich, dass die Viruslastmethode eine nahezu 100-prozentige Effektivität hat und die derzeit wirksamste Methode ist, eine HIV-Infektion zu verhindern.

Daher ist der Vorstand der Deutschen AIDS-Gesellschaft auch der Überzeugung, dass diese Methode mit allen HIV-Patientinnen und HIV-Patienten diskutiert werden sollte und eine antiretrovirale Therapie (auch, wenn ansonsten keine weiteren medizinischen Indikationen für einen Therapiebeginn vorliegen) zum Schutz HIV-negativer Partnerinnen und Partner zulasten der Krankenversicherungen indiziert ist. Die Deutsch/Österreichischen Therapieempfehlungen sehen bei serodiskordanten Paaren mit Kinderwunsch eine analoge Empfehlung vor.

Schaut man sich nun die Daten von Luc Montagnier aus Britisch-Kolumbien an, so wird sehr deutlich, dass eine konsequente HIV-Behandlung die Viruslast in der Grundgesamtheit (die sogenannte Community Viral Load) absenkt und parallel dazu auch die Zahl der Neuinfektionen absinkt.

Im Gegensatz zu den USA, wo nur etwa 33 % der Menschen mit HIV eine ART erhalten und nur 25 % der HIV-Positiven unter der Nachweisgrenze sind, erhalten in Deutschland über 70 % der Menschen mit HIV eine ART und von denen sind etwa 80 % unter der Nachweisgrenze. Das trägt erheblich dazu bei, dass, trotz des nachlassenden Schutzverhaltens, die Inzidenz in Deutschland recht stabil geblieben ist.

Da die HIV-Therapie in den letzten Jahren erheblich nebenwirkungsärmer und leichter einzunehmen geworden ist, spielen Überlegungen, die in der Vergangenheit zu einem verzögerten Therapiebeginn geführt haben, heute keine Rolle mehr. Dazu kommt, dass Menschen mit einer frischen HIV-Infektion ohnehin innerhalb von kurzer Zeit nach ihrer Infektion in den CD4-Zellbereich kommen, in dem eine ART indiziert ist. Insofern diskutieren wir hier über einen nur wenige Monate früheren Therapiebeginn.

Dr. Stefan Esser, Klinik für Dermatologie der Universitätsklinik Essen

Die Gegenthese

Michael Schuhmacher bedankt sich für die Vorlage. Er lenkt den Blick weg von den medizinischen Studien hin zu der täglichen Arbeitsrealität der regionalen Aidshilfen. Grundsätzlich und ohne, dass dadurch die Aussagekraft der Studienergebnisse infrage gestellt wird, lassen solche Studienergebnisse keine Vorhersage für das jeweilige Individuum zu. Michael Schuhmacher macht anhand zweier Beispiele die Konflikte zwischen den auf Studienergebnissen fußenden Empfehlungen und dem Individuum deutlich.

Der erste Fall ist ein 17-jähriger schwuler Mann, der sich seit zwei Jahren seines Schwulseins bewusst ist und erst kürzlich und mit größeren Problemen dies seinen Eltern mitgeteilt hat. Er hat sich mit positivem Ergebnis im niedrigschwelligen Testangebot der Aidshilfe und SchwIPS auf HIV testen lassen, wurde an eine Schwerpunktpraxis weiterverwiesen und ist dort in Richtung sofortigen Therapiebeginns beraten worden. Er ist zurück in die Beratung der Aidshilfe, weil es ihm nicht möglich erschien, seinen Eltern zu sagen: "Ich bin schwul, und übrigens auch noch HIV-positiv und muss morgen mit der Therapie anfangen und das auch noch lebenslang."

Der zweite Fall ist ein 42-jähriger bisexueller Mann, der in einer festen Partnerschaft mit einer Frau lebt, auch bei der Aidshilfe HIV-positiv getestet, ebenfalls an eine Schwerpunktpraxis weiterverwiesen und dort ebenfalls in Richtung sofortigen Therapiebeginns beraten worden ist. Auch er ist zurück in die Beratung der Aidshilfe mit der Fragestellung, wie er auf einen Schlag mit alldem umgehen soll.

Aus der Erfahrung benötigen Menschen, wenn sie ein positives Testergebnis bekommen zuallererst einmal Zeit: „Zeit zu verstehen, Zeit zu verdauen und Zeit, um sich Information zu beschaffen“. Im Moment existiert aber eine Situation, in der (gelegentlich) den Menschen, motiviert durch die Studienergebnisse und dem Bestreben, jede HIV-Infektion zu verhindern, diese Zeit genommen wird.

Damit eine „Test-and-Treat“-Strategie überhaupt erfolgreich sein kann, zumindest in der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben, müsste flächendeckend getestet werden. Die wäre aus Sicht von Michael Schuhmachen nur durch eine Reihentestung hinreichend erreichbar weil sich, teilweise aus guten Gründen, eben nicht alle freiwillig testen lassen würden.

Dessen ungeachtet liegen keine Erfahrungen über Langzeitnebenwirkungen beziehungsweise späte Folgen der ART vor. Derzeit kann niemand sagen, wie der Körper 30 Jahre HIV-Medikamente verkraftet. Zunehmend stellt sich darüber hinaus das Problem der nicht bekannten Wechselwirkungen zwischen den in der Schwulenszene verbreitet konsumierten Drogen und den HIV-Medikamenten.

Die jeweilige Lebenssituation muss bei der Entscheidung zum Therapiebeginn notwendigerweise berücksichtigt werden. Das findet derzeit nicht ausreichend genug statt. Würde der jeweiligen individuellen Lebenssituation und dem individuellen Lebensstil mehr Raum gegeben, wären bessere Therapieerfolge (sprich auch weniger Resistenzen) zu erwarten und das hätte wiederum auch eine geringere Neuinfektionsrate zur Folge.

Michael Schuhmacher weist darauf hin, dass Patientinnen und Patienten Rechte haben. Eine Therapieentscheidung muss eine freiwillige sein. „So wichtig und entlastend, wie die Information, unter der Nachweisgrenze nicht mehr infektiös zu sein, im individuellen Fall auch sein mag, verfängt diese Information als Argument für einen Therapiebeginn aber in den meisten Fällen nicht.“

Es ist wichtig zu respektieren, dass sich Menschen (zum Teil sehr bewusst) gegen einen HIV-Test und gegen eine Behandlung entscheiden. Bezug nehmend auf das deutsche Strafrecht, meint Michael Schuhmacher, einer der möglichen Gründe gegen einen Test sei, dass man unter Umständen besser und leichter durchs Leben käme, wenn man nicht wisse, dass man HIV-infiziert ist.

Er plädiert eher für einen weiteren Ausbau der niedrigschwelligen Test- und Beratungsangebote, mit denen man in Deutschland gute Erfahrungen gemacht hat. In Deutschland sei die Situation im Vergleich zu anderen Ländern darüber hinaus doch sehr entspannt.

Michael Schuhmacher, Aidshilfe Köln

Die Diskussion

Dr. Stefan Esser: „Wenn ein (HIV-positiver) Mann, wenn eine (HIV-positive) Frau sexuell aktiv bleiben möchte, und sie will keine Kondome nehmen und keine ART machen, so ist sie eben weiterhin ansteckend. Und das muss man einfach so sagen. Und das Ziel muss doch sein, Neuinfektionen zu verhindern.“

Holger Wicht fragt nach und Dr. Stefan Esser erklärt, als Arzt sei er den Menschen verpflichtet und natürlich seinen Patientinnen und Patienten. Natürlich muss man sich an die Schweigepflicht etc. halten, aber selbstverständlich kann man seinen Patientinnen und Patienten klar machen, dass man sie an dieser Stelle mit in die Verantwortung nehmen möchte.
Die Therapieempfehlungen seien unter diesem Gesichtspunkt überflüssig, weil sowieso jede HIV-Infektion behandelt werden würde.

Michael Schuhmacher beschreibt erneut, dass ein positives Testergebnis zuallererst einmal bedeutet, sich darüber klar zu werden, was das überhaupt für die Person bedeutet und wie es die individuelle Lebensplanung beeinflusst. Das ist ein Prozess, der Zeit benötigt, der derzeit aber häufig mit dem druckvollen Rat, aus Gründen der Infektiosität sofort mit der Therapie zu beginnen, überlagert wird. Er kann in der letzten Zeit durchaus feststellen, dass bei den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten eine Position vertreten wird, lieber früher mit der Therapie zu beginnen und das durchaus mit sanfter, aber deutlicher Überredung der Patientinnen und Patienten einhergeht.

Michael Schuhmacher: „Noch etwas zur Prävention: Meine Erfahrung ist es jetzt nicht, dass Frischgetestete ihre Viren in der Gegend verschleudern. Wir haben ja eher Menschen da sitzen, die aus lauter Angst, jemanden anstecken zu können über Wochen und Monate überhaupt keinen Sex mehr haben.“

Dr. Stefan Esser widerspricht an dieser Stelle und meint, sie hätten in der Klinik genügend Patientinnen und Patienten, die Beratungsangebote nicht wahrnehmen, die sich nicht mit HIV auseinandersetzen wollen und die eben (sonst wären sie ja schließlich nicht positiv) gezeigt hätten, dass sie mit präventivem Verhalten wenig am Hut haben und zudem noch Drogen konsumieren würden. „Was solle man mit diesen Leuten tun? Ihnen die Verantwortung überlassen? Nehmt ein Kondom oder lasst es?“

Holger Wicht und Michael Schuhmacher sind sich einig, dass Dr. Stefan Esser ganz offensichtlich dafür plädiert, „diese kleinen Zeitbomben therapeutisch zu entschärfen“.

Michael Schuhmacher verweist verstärkt auf den Aspekt der freien Entscheidung und des Einverstandenseins mit der Therapie. Sei das nicht gegeben, so die Erfahrungen der Beratung, sitzen die Menschen relativ schnell wieder bei ihnen und es stelle sich heraus, dass sie etwa aufgrund von Durchfällen, die ja gerade zu Beginn einer Therapie nicht selten sind, ihre Medikamente abgesetzt haben oder etwa nur die Hälfte genommen haben. Womit der Resistenzentwicklung Tür und Tor geöffnet sei und nun nicht mehr über die erste, sondern über die zweite und dritte Therapie diskutiert werden müsse.

Michael Schuhmacher sieht, gerade in den jetzigen Zeiten, die Lösung eher in einer verstärkten und engeren Kooperation zwischen den Beratungsstellen und dem Medizinsystem und nicht im Tempo.

Holger Wicht öffnet die Diskussion für die Teilnehmenden.

Die erste Wortmeldung aus dem Publikum ist der Überzeugung, dass des Pudels Kern dieser Auseinandersetzung nicht der Public-Health-Aspekt ist, sondern die Frage nach der Verantwortung für Neuinfektionen, die nämlich zur Gänze den Menschen mit HIV in die Schuhe geschoben wird.

Die zweite Wortmeldung differenziert den Effekt des EKAF-Statements in die individuelle Ebene, die Michael Schuhmacher auch dargestellt hat  (die Entlastung der Menschen mit HIV) und die kollektive Ebene, nämlich die Frage danach, wie man damit in der Prävention und in der Schwulenszene umgehe. Und diese beiden Ebenen müsse man auch voneinander trennen. Es wird bezweifelt, dass die Viruslastmethode in der Prävention ein brauchbares Instrument sei, wobei damit nicht impliziert sei, dass sie nicht eingesetzt werden könne. Es sei aber eine schwierige Methode, die nicht so ohne Weiteres im Darkroom oder in der Sauna umgesetzt werden könne. Es darf nicht passieren, dass eine Diskriminierung zustande komme: gute Positive, unter erfolgreicher ART und böse Positive mit nachweisbarer Viruslast. Therapie plus Kondom sei schließlich sicherer als nur Kondom oder nur Therapie. Das wäre doch, so findet der Redner, „auch keine schlechte Botschaft“.

Dr. Stefan Esser interveniert, dass die Pocken auch nur ausgerottet werden konnten, weil geimpft worden und nicht vorher stundenlang mit den Leuten diskutiert worden sei. „Möchtest du vielleicht auch ein bisschen Pockenschutzimpfung? Dann rotten wir sie vielleicht aus! Dieses Wattebäuschchenwerfen führt nicht dazu, dass wir eine der schlimmsten Infektionen weltweit ausrotten können.“ Seiner Erfahrung nach seien es doch nur wenige Patientinnen und Patienten, mit denen lange geredet werden müsse. Er stellt die ketzerische Frage: „Wenn man in einer Partnerschaft lebt, und ich liebe meinen Partner, warum tue ich nicht alles dafür, um eine Ansteckung zu verhindern? … Und wenn ich die Menschheit liebe, dann kann ich doch auch für die Menschheit eine ART nehmen.“

Eine dritte Wortmeldung stützt anhand der eigenen Geschichte die Position von Michael Schuhmacher, dass es wichtig sei, Zeit für eine individuelle Entscheidung zu haben, ohne dass paternalistisch Druck ausgeübt wird.

Ein Teilnehmer meint, Ärztinnen und Ärzte würden keinen Zwang ausüben, sie wären eher (auch vor dem Hintergrund der ungünstigsten Prognose und der schlechten Behandlungsmöglichkeiten der ersten Jahre der HIV-Infektion) mitgerissen von dem Enthusiasmus über die heutigen guten Ergebnisse, die die ART mit sich brächte.

Aus dem Plenum kommt die Frage, ob die Verfechterinnen du Verfechter der „Test-and-Treat“-Strategien mal darüber nachgedacht haben, was dieses Signal „Positive sind verantwortlich und wenn alle Positiven eine Therapie nehmen, wird alles gut“, in die Gesellschaft bedeutet? Wäre das präventionsstrategisch nicht auch das Signal, der Rest bräuchte keine Kondome mehr zu nehmen?

Michael Schuhmacher ruft in Erinnerung, dass es jenseits der Gruppe der MSM noch andere vulnerable Gruppen gibt, die in solchen Debatten häufig nicht berücksichtigt werden würden und plädiert für mehr Sorgfalt in der Debatte.

Das Fazit

Die Kontroverse war insofern künstlich, als konzeptbedingt zumindest von Dr. Stefan Esser eine Extremposition vertreten werden musste. Die Synthese lässt sich (auch) aus dem Diskussionsverlauf wie folgt beschreiben: Die dauerhafte Absenkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze reduziert die Infektiosität gegen Null und verhindert somit Neuinfektionen.

Es ist sowohl aus Antistigmatisierungsgründen als auch aus Präventionsgründen zu vermeiden, dass Menschen mit HIV die alleinige Verantwortung für Neuinfektionen angelastet wird. Diese Zuschreibung darf auch nicht über die Hintertür der Nichtinfektiosität aufgrund nicht mehr nachweisbarer Viruslast unter ART aktualisiert werden.

Ein früher Beginn der HIV-Therapie nutzt auch dem Individuum, da so das Risiko für Langzeitschäden der HIV-Infektion reduziert werden kann.

Ziel in der Prävention war bisher und soll es auch weiterhin bleiben, die Förderung der Eigenverantwortung. Die lässt sich nicht verordnen, sondern dazu braucht es einen Raum und Zeit, um beispielsweise Erfahrungen mit sich zu machen. Das geht im Verhältnis von Arzt und Ärztin zu ihren Patientinnen und Patienten, auch weil es sich um ein hierarchisches Verhältnis handelt, wenn überhaupt, dann nur sehr begrenzt.

Zeit zu lassen ist ein wichtiger Erfolgsfaktor. Eine Studie aus Uganda hat gezeigt, dass wesentlich mehr Menschen aus der Therapie wieder aussteigen, wenn zwischen der Diagnose und dem Therapiebeginn weniger als sechs Wochen lagen.

Wir müssen akzeptieren und lernen, dass Menschen sich nicht so entscheiden, wie man denkt, dass es für sie individuell oder auch für das Kollektiv sinnvoll ist.
Der individuelle sozioökonomische und der kulturelle Hintergrund müssen berücksichtigt werden.
Keine Therapie ohne vorherige Beratung.

In Köln werden gute Erfahrungen mit der engen Kooperation zwischen Beratungsstellen und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten gemacht. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Beratungsstellen sind zu bestimmten Zeiten in den Praxen anwesend.