Wozu noch Kondome? – Pillen für Positive statt Kondome für alle?

Eine effektive Methode der medikamentengestützten Prävention kann darin bestehen, frühzeitig allen HIV-infizierten Menschen eine antiretrovirale Therapie zuzuführen, weil mit der Reduktion der Viruslast eine deutliche Reduktion der Infektiosität einhergeht. Dazu ist eine regelmäßige HIV-Testung sinnvoll und notwendig, der sich eine frühzeitige Therapie anschließt.

Kann diese Strategie die klassischen Safer-Sex-Regeln ablösen, die angeblich immer wieder an ihre Grenzen stoßen? In diesem Kontext stellt sich insbesondere die Frage, ob man dem einzelnen Menschen auch ohne zwingende persönliche Indikation aus epidemiologischen Gründen eine antiretrovirale Therapie verabreichen darf und ob dann die ART die Universalwaffe für Therapie und Prävention sein kann.

Zudem ist strittig, ob die Prävention einer HIV-Infektion durch eine antiretrovirale Therapie im Vergleich zum Kondomgebrauch tatsächlich effektiver ist und man deshalb heute schon auf Kondome verzichten kann. Die Möglichkeit, dass das Schlucken „einer Pille“ dauerhaft und flächendeckend umsetzbar sei, stellt für Kritikerinnen und Kritiker nur eine medizinische Allmachtsfantasie dar, denn es ist nicht klar, wie die Wirkung der ART das Verhalten bezüglich der Übertragung von HIV tatsächlich beeinflussen wird. Werden damit wirklich die Infektionszahlen rückläufig sein?

Die Referenten

Die Referenter der Kontroverse waren Bernd Vielhaber | Medizinjournalist | Berlin und Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink | Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg. Die Noderation fürhte Dirk Meyer | AIDS-Hilfe NRW e. V.

Die These

Eine dauerhaft nicht nachweisbare Viruslast hat sich als effektiver herausgestellt als der Goldstandstandard  der Prävention, das Kondom. Zwischenzeitlich lassen sich auch Fragen beantworten, die vor zwei Jahren so noch nicht beantwortbar waren. Etwa, ob bestimmte Medikamentenkombinationen anderen überlegen sind oder wie häufig die Viruslast im Blut von der Viruslast in den Genitalsekreten abweicht.

Zusammengenommen scheint die ART diesbezüglich effektiver zu sein, als zur Zeiten der EKAF-Veröffentlichung deutlich war. Es sind in den letzten Jahren zahlreiche Modelle vorgelegt worden, die berechnen, ob und unter welchen Bedingungen man sich aus der HIV-Epidemie heraus therapieren kann. Diese Modelle zeigen Schwachstellen auf, die – wollte man diesem Ansatz ernsthaft folgen – geschlossen werden müssen, damit ein Heraustherapieren erfolgversprechend sein kann.

Anfänglich müssen alle Menschen mit Risikoverhalten in regelmäßigen Abständen auf HIV getestet werden und – sofern eine HIV-Infektion bestätigt wird – umgehend unter ART gesetzt werden. Diese Kampagne muss sukzessive auf alle Bevölkerungsgruppen ausgeweitet werden. Aufgrund des diagnostischen Fensters und zur „Absicherung“ von initial nicht 100-prozentig wirksamer ART müssten HIV-negative Menschen mit Risikoverhalten über einen längeren Zeitraum unter Prä-Expositions-Prophylaxe (PREP)  gesetzt werden.

Um sicherzustellen, dass HIV-Infektionen nicht importiert werden, müsste PREP bei Auslandsaufenthalten genommen werden. Zuwanderinnen und Zuwanderer müssen schnellgetestet und im Falle eines positiven Antikörpertests und ohne ART abgewiesen werden. Zusammengenommen gibt das zwar keine 100-prozentige Sicherheit, aber – analog hoher Impfungsrate – würden Mikroausbrüche sehr begrenzt bleiben.

Die Kosteneffektivität einer solchen Strategie ist jedoch eher nicht gegeben. Die wirtschaftlichen Folgen kann man mangels Expertise nicht abschätzen. Zudem wären unter anderem Grundgesetzänderungen notwendig und eine entsprechende Infrastruktur müsste aufgebaut werden. Außerdem funktioniert diese Vorgehensweise aus naheliegenden Gründen nicht auf der globalen Ebene.

Andererseits ist jede gut behandelte HIV-Infektion ein präventiver Erfolg. Damit sinkt das Risiko einer sexuellen HIV-Übertragung unter den entsprechenden Wert, der bei der Benutzung von Kondomen mit unbehandelter Infektion vorliegt. Es ist leichter, einmal am Tag eine Pille zu schlucken, als zehnmal im Monat Kondome zu benutzen. Dies erleichtert unbeschwerten Sex und erhöht damit letztendlich die Lebensqualität. Desweiteren ist eine kommunikationsbasierte Prävention nur etwas für die Mittelschicht. Mit der hier beschriebenen Strategie könnten fast alle erreicht und Aidshilfen überflüssig werden.

Bernd Vielhaber | Medizinjournalist | Berlin

Die Gegenthese

Die Infektiosität von Menschen mit HIV unter einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie ist erfreulicherweise deutlich reduziert. Reduziert, aber nicht auf Null. Die Berechnung dieses Risikos beruht vor allem auf der Übertragung zwischen heterosexuellen Partnern. Die Aufklärung über dieses niedrige Übertragungsrisiko entlastet Menschen mit HIV und ermöglicht einen unbefangeneren Umgang mit Sexualität, auch im Falle eines Kinderwunsches von HIV-diskordanten Paaren. Die Reduktion der Infektiosität lässt sich auch im epidemiologischen Rahmen für eine Verminderung der Ausbreitung von HIV nutzen. So zeigen Studien kaum Infektionen bei Partnerinnen und Partnern von erfolgreich antiretroviral behandelten Patientinnen und Patienten. Wenn es aber zu Einnahmefehlern oder zum Therapieversagen kommt, steigt die Infektiosität rasch mit der Viruslast wieder an, oft ohne dass dies bemerkt wird.
Auf der Grundlage der vorhandenen Studienergebnisse und Fallberichte ist es unverantwortlich, die sexuelle Übertragbarkeit von HIV unter antiretroviraler Therapie zu negieren. Der Therapiealltag zeigt, dass eine antiretrovirale Therapie kein Ersatz zum Kondom-Gebrauch ist. Vielfältige Faktoren führen zu deutlichen Schwankungen der Viruskonzentration im Blut bzw. Sperma. Dies ermöglicht ohne Kondom keinen verantwortungsvollen Umgang mit dem Infektionsrisiko. Es ist mehr als fahrlässig, Menschen mit einer behandelten HIV-Infektion zu suggerieren, sie könnten auf das Kondom verzichten.

Aus rechtlicher Sicht ist eine Betroffene bzw. ein Betroffener weiterhin nicht von der Notwendigkeit entbunden, die einzelne Sexualpartnerin bzw. den einzelnen Sexualpartner über das Restrisiko zu informieren. Das wird wahrscheinlich auch dann so gesehen, wenn das Risiko durch Benutzung eines Kondoms weiter verringert wird. Zu bedenken ist auch, dass über die HIV-Übertragung hinaus weitere Risiken wie andere Infektionserkrankungen bestehen, die sich durch Kondome reduzieren lassen.

Es ist damit zu rechnen, dass die ART immer breiter eingesetzt wird, auch mit dem Ziel, die Übertragung zu reduzieren. Sie ist darin wesentlich wirksamer als jeder bisher untersuchte Impfansatz. Nach Postexpositionsprophylaxe werden sich wahrscheinlich die Präexpositionsprophylaxe und die breite Anwendung der ART auch bei früher Infektion als Instrumente der „medikamentösen Prävention“ etablieren. Die ART ersetzt aber nicht das Kondom, sondern ergänzt es als Präventionsmaßnahme.

Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink | Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg

Die Diskussion

Der Moderator eröffnet mit einer kurzweiligen Vorstellung der Diskutanten die Kontroverse. Bernd Vielhaber beginnt mit seiner These, in der er nochmals klarstellt, dass das Ziel der Prävention eine Absenkung der Neuinfektionsrate auf Null sein müsse. Die Beendigung der HIV-Epidemie habe höchste Priorität und dazu sei „nahezu jedes Mittel erlaubt“. Denn die hier behandelte Frage laute: Können wir uns aus der HIV-Epidemie heraus therapieren? Dazu beschreibt er das Grundrisiko, dass pro Kontakt mit einem HIV-Positiven mit durchschnittlicher Viruslast bei einem ungeschützten, aufnehmenden Analverkehr eine Übertragungswahrscheinlichkeit von 1:100 habe. Die Risikoreduktion bei richtiger Verwendung eines Kondoms käme auf 1: 33.000. Dagegen würde die Risikoreduktion mit der ART laut EKAF-Berechnungen ein Risiko von nur 1:100.000 aufweisen.

Dies zeige, dass weder Kondome noch eine erfolgreiche ART  die Übertragungswahrscheinlichkeit beim schwulen Analverkehr auf Null reduzieren würden. Im Gegensatz zu Kondomen, könne die ART aber auch die Restrisiken – also die epidemiologisch vernachlässigbaren, kleinen Risiken wie Spermaschlucken etc. deutlich vermindern. So sei Geschlechtsverkehr mit Haut- und Schleimhautkontakten und ungeschütztem Analverkehr mit einem HIV-Positiven unter erfolgreicher ART sicherer als Geschlechtsverkehr mit Haut- und Schleimhautkontakten und geschütztem Analverkehr mit einem HIV-Positiven mit nachweisbarer Viruslast.

Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink entgegnet in seinem Vortrag, dass die ART zunehmend zum Mittel einer Kontrolle der HIV-Übertragung als „chemische Impfung“ im Sinne eines Instruments der Prävention werde. Auch wenn die Infektiosität unter einer erfolgreichen ART – und bei Erfüllung einer Reihe weiterer Bedingungen – sehr viel geringer sei, ist sie im Vergleich zu anderen Lebensrisiken durchaus nennenswert. Eine Zunahme der Infektiosität bei Begleiterkrankungen oder ein Anstieg der Viruslast bliebe unter Umständen unbemerkt. Zusätzliche Risiken wie Hepatitis C ließen sich durch Kondome reduzieren. Aus diesen Gründen solle trotz erfolgreicher Therapie zur Verwendung von Kondomen geraten werden.

Er plädiert weiter für ein integriertes Beratungs- und Behandlungskonzept, dass Patientin bzw. Patient und Partnerin bzw. Partner gemeinsam und zugleich individuell betrachtet. Eine Kombination aus Maßnahmen auf beiden Seiten führe eher zum Erfolg als eine Reduktion der Sicht nur auf die Therapierte bzw. den Therapierten.

Im Anschluss an die Ausführungen eröffnet der Moderator das Forum. Er stellt die Frage, ob die Aussage, dass man „therapiert nicht mehr infektiös sei“, nicht gleichwertig zu „Kondome schützen“ betrachtet werden müsse. Stellbrink wehrt sich gegen die Aussage, „Therapierte seien nicht ansteckend“. Das wäre falsch und vermittle ein falsches Bild von Schutz. Vielhaber findet, die moralische Bewertung würde bei diesem Thema ungerechtfertigter Weise zugunsten des Kondoms ausfallen, obwohl das faktische Restrisiko hier höher sei. Stellbrink entgegnet, ihn interessiere die Moral nicht. Er wolle nicht das Kondom gegen den Schutz aufgewogen wissen. Er sehe es vielmehr wie ein Baukastensystem, das man sich zusammenstellen kann. Kondome gäben auch bei Partnern, die unter der Nachweisgrenze sind, nochmal einen Sicherheitseffekt „oben drauf“.

Vielhaber wiederspricht, in dem er anmerkt, er müsse dann, wenn er dieses Vorgehen ernst nehmen würde, jedesmal beim Sex seine Infektion bekannt geben, um auch bei der Nutzung des Kondoms auf das Restrisiko hinzuweisen. Stellbrink bringe hier ein ethisches Argument, das man dann konsequenter Weise auf das generelle Restrisiko beim Safer Sex umlegen müsse.

Aus dem Publikum kommt die Kritik, dass man hier eine Verlautbarung zu diskordanten Heteropaaren mit Kinderwunsch auf die Lebenssituation schwuler Männer umlegen würde, was nicht vergleichbar sei. Schwule Paare wären viel promisker und hätten mehr andere sexuell übertragbare Infektionen. Zudem würde keiner vor dem Geschlechtsverkehr über seine Resistenzen, Therapie etc. reden – wer hätte da noch Lust auf spontanen Sex? Aber erst dann wären wir bei EKAF  angekommen. Das, was diskutiert werde, sei somit nicht die Realität. Die Aufweichungen der Präventionsbotschaften würden die Patientinnen und Patienten unter Druck setzen. „Wollen sie ein Kondom benutzen, outen sie sich damit als HIV-positiv.“

Eine Antwort aus dem Publikum ist, dass die Viruslast nicht zwischen homosexuellen und heterosexuellen unterscheide. Es stehe eher die Frage nach der rechtlichen Relevanz im Raum. Schließlich gebe es den juristischen Anspruch auf Information. Stellbrink erklärt, dass er wolle, dass Patientinnen und Patienten so entspannt wie möglich mit ihrer Sexualität umgehen sollen. Patientinnen und Patienten wollten wissen, wie sie ihre negative Partnerin bzw. ihren negativen Partner schützen können. Sie möchten eine Einschätzung der eigenen Risikowahrnehmung. Nimmt man das Risiko in Kauf bei niedriger Viruslast, das Kondom wegzulassen, oder nicht? Es sei nicht wahr, dass es dann keine Gefahr gäbe. Das sei seine Antwort.

Aus dem Publikum wird ergänzt, dass Aidshilfen schon immer, unabhängig vom Restrisiko empfehlen würden, Kondome zu verwenden. Es sei unmöglich und anmaßend, über alle Risiken zu informieren. Man solle informiert werden, jedoch führe eine 100-prozentige Information nicht zu 100 % Befähigung. Vielhaber wiederholt in diesem Zusammenhang sein Plädoyer „für die Pille, ohne sich am Kondom zu verschlucken“. Es gäbe schließlich genügend Menschen, die keines nutzen, egal was man ihnen erzählt.

Das Fazit

Es scheint aufgrund der Botschaft „Kondome schützen“ nicht immer klar zu sein, dass es keinen 100-prozentigen Schutz gibt, sondern lediglich einen risikoreduzierenden Safer Sex. Deshalb muss es die Aufgabe der Aidshilfen sein, bestmöglichen Rat zu geben. Es gehört mehr Verstand in die Diskussion über Sex, man muss mehr über Risiken reden, um aus den einfachen „Kondome schützen“-Botschaften heraus zu kommen. HIV sollte dabei in ein Konzept ganzheitlicher sexueller Gesundheit eingebettet sein.

Es gibt kaum Studien zur Pro-Kontakt-Übertragungswahrscheinlichkeit des Analverkehrs und nur eine davon betrachtet dies prospektiv. Keine behandelt die Pro-Kontakt-Übertragungswahrscheinlichkeit des insertiven Analverkehrs. Es ist also fraglich, ob die Studiendaten aus heterosexuellen Populationen eins zu eins auf Männer, die mit Männern Sex haben, übertragen werden können. Hier bedarf es weiterer Studien und Erkenntnisse, bevor die Safer-Sex-Botschaften umgeschrieben werden.