Schwangerschaft, Geburt, Stillen bei HIV-infizierten Müttern: Sind wir auf dem Weg zur Prophylaxe light?

Schwangere HIV-positive Frauen stellen mit 250 Fällen pro Jahr in Deutschland eine sehr kleine Betroffenengruppe dar. Dagegen erfordert die Betreuung und Beratung für das medizinische Personal einen erheblichen Aufwand. In den letzten Jahren wurden die Leitlinien für die Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit von HIV-infizierten Müttern und für die Prophylaxe bei ihren Kindern aufgrund wissenschaftlicher Ergebnisse immer wieder überarbeitet. Durch angemessene Maßnahmen und den gezielten Einsatz antiretroviraler Medikamente konnten HIV-Infektionen von Kindern im Mutterleib, bei der Geburt und im Säuglingsalter weitgehend vermieden werden.

Nun wird der Ruf nach der „natürlichen Geburt“ und dem Stillen des eigenen HIV-negativen Kindes auch für HIV-infizierte Mütter, die durch die antiretrovirale Therapie eine HI-Viruslast im Blut unterhalb der Nachweisgrenze erreichen, aufgrund der ermutigenden Ergebnisse immer lauter. Es stellt sich damit die Frage, ob für das Neugeborene nicht die Vermeidung der HIV-Infektion absolute Priorität haben und man deshalb Risiken wie „natürliche Geburt“ und Stillen lieber vermeiden sollte. 

Die Referenten

Die Referentinnen und Referenten waren Dr. Ralph Kästner | Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Ludwig-Maximilian-Universität München und Dr. med. Annette Elisabeth Haberl | HIVCENTER im Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt. Die Moderation hatte Dr. Heribert Knechten | Facharzt für Innere Medizin | Aachen.

Die These

HIV-infizierte Frauen haben ein Recht auf eine „natürliche Geburt“ und Stillzeit ihrer Kinder. Denn möglicherweise überflüssige medizinische Maßnahmen belasten sowohl das Kind als auch die Mutter. Die aktuellen wissenschaftlichen Daten rechtfertigen eine kontrollierte Reduktion der  Prophylaxemaßnahmen.

Die Verhinderung der vertikalen Transmission bei HIV-positiven Schwangeren ist eine Erfolgsstory der jüngeren Medizingeschichte. Nachdem die möglichen Übertragungswege erkannt waren, wurden entsprechende Präventionsmaßnahmen etabliert. Mittlerweile gibt es praktisch keine infizierten Neugeborenen mehr, wenn die HIV Infektion rechtzeitig in der Schwangerschaft bekannt ist und die entsprechenden Maßnahmen durchgeführt werden.
Nahezu alle positiven Schwangeren erhalten in der Schwangerschaft zumindest im letzten Trimenon eine antiretrovirale Kombinationstherapie. Wenn hier die Viruslast unter die Nachweisgrenze sinkt, birgt die primäre Schnittentbindung keinen weiteren Benefit und es kann darauf verzichtet werden. (ECS 2005 in CID; Warzawski et al. 2008 in AIDS)

Sowohl hinsichtlich der körperlichen als auch der psychischen Gesundheit von Mutter und Neugeborenem und der Bindungsthematik sind die Nachteile eines unnötigen Kaiserschnittes gut bekannt. Trotz effektiver antiretroviraler Behandlung in der Schwangerschaft erhielten aber bis 2006 in Deutschland nahezu 100 % aller in HIV-Zentren betreuten Schwangeren eine primäre oder sekundäre Sectio. (GINGELMAIER et al. GebFra 2005) Im Gegensatz dazu können in benachbarten ressourcenreichen Ländern 25 – 75 Prozent aller HIV-positiven Schwangeren vaginal gebären – ohne höhere Ansteckungsraten der Kinder verzeichnen zu müssen.

Erst seit 2007 besteht in einigen HIV-Zentren in Deutschland auch die Bereitschaft zu einer individuellen Betreuung. Hier liegt die Rate an vaginalen Geburten um die 50 %. Sorgfältige Studien in Afrika belegen zudem eine hohe Effizienz der antiretroviralen Behandlung in der Stillzeit – so können diese Mütter ihre Kinder stillen, ohne HIV zu übertragen. (SHAPIRO et al. NEJM, 2010)

Aktuell werden in Deutschland die Nebenwirkungen „überflüssiger“ Präventionsmaßnahmen billigend in Kauf genommen. Außerdem grenzt die Empfehlung und Durchführung einer nicht-indizierten Sectio an Körperverletzung. Den Betreuten wird Schaden zugefügt. Eine Vielzahl von banalen organisatorischen Gründen, aber auch unbewusste und verleugnete Affekte bewirken diese Situation in Deutschland. Die Mutter-Kind-Bindung – ein wohl grundlegendes Konzept hinsichtlich der psychosozialen und gesundheitlichen Entwicklung – wird in der medizinischen Diskussion meistens vernachlässigt.

In einigen Jahren werden HIV-positive Mütter hoffentlich selbst entscheiden dürfen, wie sie ihre Kinder gebären und ob sie unter guten Voraussetzungen ihre Kinder stillen möchten.

Dr. Ralph Kästner | Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Ludwig-Maximilian-Universität München

Die Gegenthese

Auf dem Gebiet der Mutter-Kind-Übertragung von HIV wurden in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Die konsequente Durchführung der Prophylaxemaßnahmen hat zu einer deutlichen Abnahme von Infektionen bei den Kindern und zu einer Optimierung der antiretroviralen Therapie HIV-infizierter Mütter geführt. Bei optimalem Management kann die vertikale Transmissionsrate heute auf unter zwei Prozent gesenkt werden.

Warum soll dieser Erfolg durch eine „Prophylaxe light“ oder leichtsinniges „Rumexperimentieren“ gefährdet werden? Jede Ansteckung eines Kindes durch die Reduktion der Prophylaxemaßnahmen wäre eine vermeidbare Infektion zu viel. Jeden Tag werden weltweit mehr als eintausend Kinder mit HIV infiziert und auch bei uns würde die Mutter-Kind-Übertragung bei ca. 25 % liegen, wenn keine entsprechende Vorsorge getroffen wird.

Die beste Betreuung HIV-positiver Schwangerer findet in erfahrenen Schwerpunktzentren statt, in denen ein interdisziplinäres Team aus Gynäkologen, HIV-Behandlern, Pädiatern und psychosozialem Dienst zusammenarbeitet. Der HIV-Therapie in der Schwangerschaft kommt ein besonders hoher Stellenwert zu, da die HIV-Übertragung im Wesentlichen von der Höhe der mütterlichen Viruslast abhängt und sich auch der Geburtsmodus – Kaiserschnitt oder Spontangeburt – nach der Viruslast der Mutter richtet.

Die Botschaft „HIV-positive Schwangere können jetzt auch ganz normal entbinden“ hat sich schnell verbreitet. Die Voraussetzungen, die dafür notwendig sind, leider weniger. Die Gefahr besteht, dass HIV-positive Frauen vermehrt wohnortnah in Kliniken entbinden, die über kein entsprechendes interdisziplinäres Setting und ausreichende Erfahrung verfügen. Darüber hinaus werden in letzter Zeit der Stillverzicht für HIV-positive Mütter sowie die Postexpositionsprophylaxe für ihre Kinder bei uns erstmals kontrovers diskutiert. Die Gefahr besteht, dass durch den verständlichen Wunsch nach größtmöglicher Normalität Entscheidungen getroffen werden, die zu Lasten der Sicherheit für die Kinder HIV-positiver Mütter gehen.

Dr. med. Annette Elisabeth Haberl | HIVCENTER im Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt 

Die Diskussion

Dr. Kästner steigt in die Diskussion ein, indem er auf eine Publikumsfrage zur Entbindungssicherheit bei der vaginalen Geburt eingeht: Es gäbe zwar keine gesicherten Daten, aber gute Belege dafür, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine vaginale Entbindung kein Risiko für Mutter und Kind darstelle. Dr. Haberl weißt darauf hin, dass Kästners Einschätzung falsch sei, dass man ein gutes Entbindungszentrum daran erkenne, wie viele vaginale Entbindungen es bei HIV-positiven Frauen durchführe. Frankfurt habe zum Beispiel bis 2007 nur per Sektio entbunden, weil die Guideline dies so vorgeschrieben hat. Als 2008 die vaginale Geburt gleichberechtigt mit aufgenommen wurde, stieg der Anteil bis heute auf ein Drittel der Entbindungen.

Kästner entgegnet, dass es kein Verbot war, das die Kliniken von der Einführung der vaginalen Entbindung abhielt, sondern ein Nicht-wollen. Die Leitlinien müssten dahingehend noch besser geändert werden.

Aus dem Publikum kommen die Anmerkungen, dass die Sectio und die Spontanentbindung nicht immer gleich gute Entbindungsbedingungen mit sich bringen. Zudem würden die psychologischen Aspekte einer dauerhaften Traumatisierung von Mutter und Kind beim Fehlen der vaginalen Geburt und des Stillens viel zu wenig berücksichtigt. Dies sei letzten Endes wichtiger als die Sicherheit bezüglich einer HIV-Übertragung.

Kästner antwortet darauf, indem er anmerkt, dass hier eine polarisierende Diskussion geführt werde, es aber nicht „so schwarz-weiß“ sei. Das Geburtserleben hänge sehr lange nach, Schuldgefühle und Vorwürfe des Versagens könnten bei einem Kaiserschnitt die Folge sein. Die Hürde sei zwar für HIV-infizierte Frauen hoch, eine natürliche Geburt durchzuführen, sie fördere aber nachweislich die Mutter-Kind-Bindung. Dennoch könne man sicherlich auch ein gutes Verhältnis zum Kind ohne natürliche Geburt aufbauen. Dies sei jedoch schwieriger, denn nicht ohne Grund habe die Natur die natürliche Geburt hormonell so ausgestattet, dass eine Mutter ihr Kind besser annehmen kann. Warum solle man es sich also „unnötig schwer machen“, wenn es gar nicht notwendig ist?

Ein anderer Teilnehmer erklärt, dass der Verzicht auf Sicherheitsmaßnahmen ausgesprochen schwer falle, wenn man als Mutter dabei über das Wohl seines Kindes entscheiden muss. Selbst wenn die Rahmenbedingen stimmen, müsse man die Situation ausgesprochen sorgfältig prüfen. Er geht davon aus, dass trotz der Möglichkeit der vaginalen Geburt mehr Frauen sich für eine Sectio entscheiden würden, wenn man sie über Risiken richtig aufklären würde. Kästner verneint dies. Wenn ein Kaiserschnitt keinen Vorteil bringt, warum solle man ihn dann durchführen.

Eine Teilnehmerin beschreibt, dass die vaginale Geburt auch ein sehr schmerzhaftes, traumatisierendes Erlebnis darstellen kann. Kästner wiederspricht dem nicht, hält aber dagegen, dass dies mehrheitlich nicht der Fall sei und er es „brutal“ fände, wenn Frauen, die bereits mehrere vaginale Geburten ohne Probleme hinter sich gebracht hätten, trotzdem zum Kaiserschnitt überredet werden.

Haberl plädiert dafür, dass man die Frauen zukünftig ernster nehmen, sie vernünftig beraten und ihre Entscheidung respektieren müsse. Auch wenn diese sich trotz anderer Voraussetzungen für eine Sectio aussprechen würden. Frauen sollten die Verantwortung über ihr Handeln wieder zurück bekommen.

Als nächstes Themenfeld kommen die unterschiedlichen Voraussetzungen im Klinikalltag zur Sprache. Hier argumentiert Haberl, dass kleine Häuser, ohne nötige Routine selbst keine vaginalen Geburten durchführen sollten. Denn dort wäre das notwendige interdisziplinäre Setting und die Kommunikation zwischen HIV-Behandler, Geburtshelfer und Kinderarzt nicht gegeben. So bestünde ein unangebracht hohes Infektionsrisiko, das sich schnell auf 25 % zubewegen könne. Diesen Schaden müsse man abwenden, wenn Kliniken ohne Erfahrung auf HIV-positive Frauen mit vaginalem Geburtswunsch treffen. Sie sollten lieber an ein erfahrenes Zentrum weiter verweisen oder doch einen Kaiserschnitt durchführen. Dies wäre sogar von Gynäkologen selbst gefordert worden.

Kästner wiederspricht dem und führt an, dass auch kleine Häuser bei guter Beratung der Ärzte eine vaginale Geburt durchführen könnten. Bestünden dafür die entsprechenden Voraussetzungen, könne man dies wochenlang vorbesprechen und seitens der Zentren unterstützend und stärkend zur Seite stehen.

Abschließend wird aus dem Publikum enttäuscht angemerkt, dass das Thema „Stillen durch HIV-infizierte Mütter“ nicht besprochen wurde.

Das Fazit

Die moderne Medizin zeigt nicht selten Elemente nüchterner Kälte und emotionaler Härte. Das Prinzip, dass der Arzt dem ihm anvertrauten Individuum helfen und ihm nicht schaden soll, ist in den Hintergrund gerückt. Ängste und Unsicherheiten beeinflussen das Handeln, insbesondere im Zusammenhang mit einer unverändert tabuisierten und ausgegrenzten Erkrankung. Gesellschaftliche Haltungen generell dem Gebären gegenüber erschweren zusätzlich einen einerseits seriösen und gleichzeitig warmherzigen Umgang mit dem Thema Elternschaft bei HIV-Infizierten.

Wenn zusätzliche Faktoren wie Bequemlichkeit und bessere Entlohnung unreflektiert wirksam bleiben, besteht nur wenig Hoffnung auf Besserung. Wie schon öfter in der Geburtshilfe müssen in erster Linie die werdenden Eltern durch hartnäckiges Nachfragen eine Anpassung der Routinen bewirken.

Extreme Ausprägungen, wie eine 100 %-Sectiorate, deuten auf eine direktive und nicht ergebnisoffene Beratung ohne Suche nach einem informierten Konsens hin. Die Übertragung von HIV von der Mutter auf ihr Kind wird dabei zu allermeist verhindert werden, einige wenige Fälle werden – wie bereits jetzt schon – trotz aller Bemühungen nicht zu vermeiden sein.

Wichtig ist es, HIV-infizierten Schwangeren soviel Normalität wie möglich zu bieten, mit gleichzeitig größtmöglicher Sicherheit für Mutter und Kind. Dies muss immer guidelinekonform geschehen, jedoch sollten diese kritisch betrachtet und, wenn sie nicht auf dem neustem Stand sind, schnellstmöglich aktualisiert werden.