Risikomanagement als Präventionsstrategie

Neuere Forschungsergebnisse zeigen in bestimmten Gruppen ein verändertes Risikoverhalten in Bezug auf HIV, die unter Stichwörtern wie "Serosorting", "Seropositioning" und anderen gefasst werden. Zugleich werden neue Möglichkeiten der HIV-Prävention auf biomedizinischer Ebene diskutiert, wie z.B. der Einsatz von Mikrobiziden, Beschneidung, die Prä-Expositions-Prophylaxe oder die Therapie mit dauerhaft nicht nachweisbarer Viruslast. Welche Rolle spielt vor diesem Hintergrund noch die „"klassische" Präventionsarbeit mit dem Kondom? Sind "Serosorting" und "Seropositioning" nur neue Formen von "Safer Sex"?

Antiretrovirale Therapie als Präventionsstrategie - Eine dauerhaft nicht nachweisbare Viruslast hat sich, in bestimmten, definierten Settings, als effektiver herausgestellt, als der Goldstandstandard der Prävention (i.e. das Kondom). Unabhängig von der derzeit sehr kontrovers diskutierte Frage, wie dieses Setting definiert werden muss, etwa ob das auch bei wechselnden SexualpartnerInnen gilt, ergeben sich aus diesem Ansatz Fragen an Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen und Patienten:

Die Referenten

Die Referentinnen und Referenten waren Prof. Dr. Pietro Vernazza, EKAF, Schweiz und der Berliner Medizinjournalist Bernd Vielhaber. Die Moderation führte Dirk Meyer, Landesgeschäftsführer der AIDS-Hilfe NRW e.V.

Die Situation

Im Februar 2008 hat die schweizerische Eidgenössische Kommission für Aids Fragen (EKAF) mit einem Statement für Furore gesorgt: Eine erfolgreiche antiretrovirale Behandlung könne als sichere Prävention vor der Übertragung von HIV betrachtet werden. Wenn eine HIV-positive Person Geschlechtsverkehr mit einer HIV-negativen Partnerin bzw. einem HIV-negativen Partner hat, ist das Risiko einer Ansteckung für den HIV-negativen Partner bzw. die Partnerin unter besonderen Umständen vernachlässigbar gering. Diese wären, dass die Viruslast seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze liegt, dass die betreffende Person weiterhin antiretrovirale Medikamente nach Vorschrift nimmt und keine anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen hat.

Das Statement der EKAF wird in der Fachöffentlichkeit kontrovers diskutiert und es stellt diejenigen, die sich mit Prävention beschäftigen, vor neue Aufgaben: Selbsthilfevereinigungen wie die Aidshilfen, die zielgruppenspezifische Prävention entwickeln und durchführen sowie Beratung anbieten, staatliche Stellen, die für Präventionskampagnen verantwortlich sind (z.B. in Deutschland die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) sowie Ärztinnen und Ärzte, die schließlich auch Betroffene beraten.

Sind Kondome nun in bestimmten Paarkonstellationen überflüssig und wenn ja, in welchen? Welche Folgen hat es für den Sex und die ihn praktizierenden Personen, wenn die Bedeutung der Medikation in der Prävention zunimmt? Gibt es neue Botschaften für HIV-positive und für HIV-negative Menschen? Wie kann Risikomanagement nun aussehen?

Die These

Prof. Dr. Pietro Vernazza unterschied zunächst zwei Ebenen: die des individuellen und die des kollektiven Risikomanagements. Er stellte klar, dass die Empfehlungen der EKAF zur Umsetzung auf individueller Ebene gedacht sind, nicht auf kollektiver: Das Nutzen-Risikoverhältnis der jeweiligen Sexualpartnerinnen und -partner müsse auf Basis guter Informationen abgeschätzt werden. Die hochaktive, antiretroviale Therapie sei neben der Prä- und Postexpositionsprophylaxe eine von mehreren Möglichkeiten der medikamentösen Prävention. Hinzu kämen Verhaltensmodifikationen wie Partnerwahl (Serosorting), Barrieremethoden wie Kondome oder die Art des Sexualkontaktes (z.B. oral, anal, vaginal, rezeptiv oder insertiv).

Vernazza nannte epidemiologische Daten, die in die Beurteilung der Risiken durch die EKAF mit eingeflossen sind. So hat eine spanische Untersuchung (Castilla et al, JAIDS, 2005; Bd 40,: S. 96-101) ergeben, dass die Infektionsrate seronegativer Partnerinnen und Partner durch Kontakt mit einem/einer seropositiven Partner/Partnerin um 0,03 Prozent liegt, wenn immer Kondome verwendet werden. Erhält der seropositive Partner (m/w) eine effektive Tripletherapie, ist die Infektionsrate aber unter 0,01 Prozent.

In der Zeitschrift Lancet (Garnett & Gazard, 27.07.2008) wird, basierend auf einem mathematischen Modell, das HIV-Übertragungsrisiko bei 100 rezeptiven Analkontakten mit einem HIV-positiven Partner abgeschätzt: Wenn weder ART, noch Kondome verwendet werden, beträgt es etwa 62 Prozent. Werden bei 80 Prozent der Geschlechtsakte Kondome verwendet, liegt das Übertragungsrisiko bei etwa 20 Prozent. Benutzen die Paare immer Kondome, sinkt es auf etwa drei Prozent und unter effektiver ART allein beträgt es knapp drei Prozent. Werden Kondom und ART kombiniert, liegt das Übertragungsrisiko unter einem Prozent. Damit wachse die Evidenz, dass ART auch eine wirksame Präventionsstrategie sei, sowohl aufgrund epidemiologische Daten als auch der biologischen Plausibilität.

Neben Aspekten einer effektiven ART müsse der risikosteigernde Effekt von anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) für eine HIV-Übertragung beachtet und auch in der individuellen Beratung besprochen werden. Informationen, die Grundlage der individuellen Beratung seien, gebe in der Schweiz die EKAF. Vernazza sieht vor allem zwei positive Effekte in der Empfehlung der EKAF: Sie entlaste HIV-positive Menschen von der Vorstellung, lebenslang eine Bedrohung für jeden nichtinfizierten Sexualpartner (m/w) zu sein, und sie führe zu einer stärkeren Auseinandersetzung mit der Bedeutung anderer STD wie Syphilis und Gonorrhoe für das Risiko einer HIV-Übertragung.

Die Gegenthese

Bernd Vielhaber verglich die Wirksamkeit von Safer Sex und ART noch einmal anhand absoluter Zahlen. Wenn Anwendungsfehler und Versagen von Kondomen mit einbezogen würden, liegt das Risiko der Übertragung bei Kondomnutzung 1:500, ohne Anwendungsfehler und Kondomversagen liege es bei 1:2.000, bei effektiver antiretrovialer Behandlung bei 1:100.000.

Sein Fazit: Geschlechtsverkehr mit Haut- und Schleimhautkontakt und ungeschützter passiver Analverkehr mit einem HIV-positiven Partner unter ART ist sicherer als kondomgeschützter passiver Analverkehr mit einem HIV-positiven Partner (nachweisbare Viruslast), zumal durch ART auch Restrisiken abgedeckt würden.

Allerdings gebe es noch nicht genügend Studiendaten zur Viruslast im Enddarm, zu Auswirkungen von ulzerierenden Erkrankungen im Genitalbereich auf die Viruslast in den jeweiligen Sekreten und dazu, wie die Medikamentenkonzentrationen in den Genitalsekreten mit antiretroviraler Wirksamkeit korrelierten. Die Folgen für die Prävention sind nach Meinung von Vielhaber:

  • Die Ärzte und Ärztinnen werden verstärkt Beteiligte der strukturellen Prävention.
  • Sie müssen ständig gemeinsam mit den Betroffenen prüfen, ob die Ausgangslage für kondomfreien Sex noch gegeben oder ob das individuelle Verhalten anzupassen ist, zum Beispiel bei Therapiepausen.
  • Die HIV-Prävention wird medikalisiert und die Diskrepanz zwischen Kampagnenbotschaften (Kondome sind unverzichtbar) und individueller Beratung wird deutlich größer.
  • Der Partner bzw. die Partnerin mit dem größten Sicherheitsbedürfnis entscheidet über die Art der präventiven Maßnahme.

Die Botschaften für HIV-Positive seien also völlig anders als die für HIV-negative: HIV-Positive könnten ohne Kondom Geschlechtsverkehr haben. Für HIV-Negative bleibe die Botschaft unverändert: Der maximale Schutz beim Geschlechtsverkehr mit einem HIV-positiven Partner (m/w) bestehe dann, wenn eine antiretrovirale Therapie die Viruslast stabil unter die Nachweisgrenze gesenkt habe und zusätzlich ein Kondom verwendet werde.

Die Diskussion

In der Diskussion wurde gefordert, die Stellungnahme der EKAF als weiteren Anlass dafür zu nehmen, HIV-Infektionen nicht als „Schreckensszenario“ darzustellen sondern als behandelbare Erkrankung, die unter bestimmten Bedingungen mit minimalem Ansteckungsrisiko einhergehe.

Das Krankheitsbild von Aids hat sich im Laufe der vergangen Jahre stark verändert, allerdings hätten noch viele die Bilder der 80er Jahre im Kopf. In der individuellen Beratung sei es somit am wichtigsten, erst einmal zuzuhören, welche Vorstellungen ein HIV-positiver Mensch von der Infektion habe. Auch Vielhaber sieht den positiven Wert der neuen Erkenntnisse darin, dass sich nun nicht jeder HIV-infizierte Mensch als „todbringende Virenschleuder“ betrachten müsse. Zugleich warnte er davor, nun diejenigen unter den HIV-Infizierten als die „bösen“ zu stigmatisieren, die keine Therapie wollten, und sie den behandelten, „guten“ HIV-Positiven gegenüberzustellen.

Das Fazit

Unter effektiver ART ist das Risiko der HIV-Übertragung sehr gering. Das gilt für alle Paare, egal, ob hetero- oder homosexuell. Ob die Voraussetzungen für ein minimales Risiko gegeben sind, muss in einer differenzierten Beratung durch den Arzt bzw. Ärztin individuell geklärt werden. Dabei müssen auch die Ängste, Bedürfnisse, Paarkonstellationen und Sexualpraktiken in einer offenen Kommunikation zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin bzw. Patient berücksichtigt werden.

Die Empfehlung der EKAF eignet sich jedoch nicht als Grundlage für allgemeine Strategien im Kontext von (massenmedialen) Primärpräventionskampagnen, weder in der Schweiz, noch in Deutschland.

Hintergrundinformationen

Die Präsentation zum Vortrag von Bernd Vielhaber finden Sie hier (PDF-Datei).Weitere Informationen zum Thema HIV-Viruslast im Blut und Transmissionswahrscheinlichkeit findenSie unter www.hivreport.de.