Therapierichtlinien im Wandel der Zeit - Hauptsache unter der Nachweisgrenze?!

Die Verfügbarkeit und Anwendung von wirksamen antiretroviralen Kombinationstherapien sind zur Selbstverständlichkeit geworden. Mehr als 20 antiretrovirale Substanzen in fünf Medikamentenklassen wurden zugelassen. Eine Vielzahl von Kombinationen ist denkbar, von denen allerdings nur eine kleine Anzahl sinnvoll ist.

Obwohl Therapieunterbrechungsstudien und weitere Kohortenstudien eine gewisse Evidenz für einen frühen Behandlungsbeginn liefern, wird die definitive Klärung des Behandlungsbeginns erst durch eine sorgfältig geplante prospektive vergleichende Studie erfolgen.

Der optimale Behandlungsbeginn richtet sich also augenscheinlich nach bloßen Zahlen und Laborwerten und die Empfehlungen veränderten sich in den vergangenen Jahren ständig. Ob und in welchem Maße Lebensumstände und Lebensrealitäten maßgeblich oder teilweise mit in die Entscheidung des Therapiebeginns einfließen und wer letztlich über deren Gewichtung entscheidet soll in dieser Kontroverse deutlich gemacht und diskutiert werden.

Die Referentinnen und Referenten

Die Referentinnen und Referenten waren Guido Kissenbeck, Mitglied im Vorstand von Positiv e.V., Bochum und Dr. Anja Potthoff, Dermatologische Klinik Ruhr-Universität, Bochum. Die Moderation führte Wolfgang Becker, Dortmund.

Die Situation

Die Verfügbarkeit und Anwendung von wirksamen antiretroviralen Kombinationstherapien sind zur Selbstverständlichkeit geworden. Von mehr als 20 verschiedenen Substanzen aus fünf Medikamentenklassen ist eine Vielzahl von Wirkstoffkombinationen denkbar, allerdings ist von denen nur eine kleine Anzahl sinnvoll. Viel diskutiert wird nach wie vor die Frage nach dem optimalen Behandlungsbeginn. Derzeit richtet er sich nach Laborwerten, wobei sich die Empfehlungen in den vergangenen Jahren ständig veränderten. Ob und in welchem Maße Lebensumstände und Lebensrealitäten maßgeblich oder teilweise mit in die Entscheidung des Therapiebeginns einfließen und wer letztlich über deren Gewichtung entscheidet, sollte in dieser Kontroverse deutlich gemacht werden.

Die These

Die Leitlinien der antiretroviralen Therapie beruhen auf der Beurteilung von randomisierten kontrollierten Studien mit klinischen Endpunkten (Evidenzgrad I), mit Labormarkern als Endpunkten (Evidenzgrad II) und der Auswertung weiterer klinischer, pathophysiologischer und pharmakologischer Daten durch ein Expertengremium (Evidenzgrad III). „Trotz Konsens vieler Experten verbleiben Unsicherheiten, insbesondere über den Zeitpunkt des Therapiebeginns“, sagte Dr. Anja Potthoff. In den letzten Jahren hätten sich die Empfehlungen zur Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) durch neuere immunologische Erkenntnisse und durch Ergebnisse der SMART-Studie hin zu einem früheren Einsatz geändert.

Das US-National Institute of Allergy and Infectious Diseases hatte Anfang 2006 den Abbruch einer weltweiten Studie bekannt gegeben. Grund war die beschleunigte Progression der HIV-Infektion unter der untersuchten Therapie, die den Patientinnen und Patienten gelegentliche Therapiepausen erlaubte. An der groß angelegten Studie beteiligten sich 318 Zentren in 33 Ländern (darunter auch Deutschland). Die Studie begann im Januar 2002 und hatte bereits 5.472 der angestrebten 6.000 Patienten eingeschlossen, als das Data and Safety Monitoring Board (DSMB) Anfang Januar 2006 eine Zwischenauswertung durchführte.

Einigkeit besteht derzeit darüber, dass alle symptomatischen Patientinnen und Patienten sowie asymptomatische HIV-Infizierte mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl behandelt werden sollten. Seit kurzem setzen die meisten Leitlinien 350 statt 200 CD4-Zellen/µl als Grenze für den Therapiebeginn an. Dieser Empfehlung, die sich mangels randomisierter Studien auf Kohortenstudien, Metaanalysen und Datenbanken stützt, schließen sich viel deutsche HIV-Behandlerinnen und -Behandler an. „Diese Daten sind jedoch nicht unproblematisch, weil sie oft wesentliche Aspekte, wie z.B. die Compliance, nicht erfassen und heterogene Patientenpopulationen betreffen“, sagte Potthoff. „Leitlinien können daher nur Anhaltspunkte sein, sie sind keine in Stein gemeißelten Gesetze. Die CD4-Zellzahl und die Viruslast dienen dem Arzt nur als Orientierungshilfe.“

In der realen Situation müsse, bedingt durch zum Beispiel Komorbiditäten oder die psychosoziale Verfassung, bisweilen von den Leitlinien abgewichen werden. Eine ART dürfe früher, könne individuell aber auch später begonnen werden. Nicht zuletzt müssen Patientinnen und Patienten auch bereit sein, die ART einzunehmen. „Ich behandele etwa 500 HIV-Patientinnen und Patienten und erarbeite für alle ein optimiertes Therapieschema“, so Potthoff.

Die Vorteile der frühen antiretroviralen Therapie sind für die Bochumer Medizinerin klar belegt: „Diese Patienten erleiden seltener HIV-assoziierte oder aidsdefinierende Erkrankungen; auch nicht aidsassoziierte Ereignisse wie Lebererkrankungen und Tumoren treten unter dem Schutz der Therapie seltener auf.“ Eine Erholung des Immunsystems sei eher möglich, wenn die CD4-Zellzahl nicht unter 200/µl sinkt. Patienten und Patientinnen, deren Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, seien weniger infektiös. Gegen die frühzeitige Therapie spräche laut Potthoff die Zunahme viraler Resistenzen und relevanter Langzeittoxizitäten.

Um die lebenslange medikamentöse Behandlung verträglicher zu gestalten, hatte man einige Jahre lang für immunologisch stabile Patientinnen und Patienten Therapiepausen empfohlen. Seit Abbruch der SMART-Studie (Strategies for Management of Antiretroviral Therapy), die ergeben hatte, dass Unterbrechungen der antiretroviralen Therapie das Risiko für opportunistische Erkrankungen und das Sterberisiko von HIV-Patientinnen und Patienten erhöhen, werden diese inzwischen nicht mehr befürwortet.

Zur Erinnerung: Während der SMART-Studie wurden 5.500 Patientinnen und Patienten mit mehr als 350 CD4-Zellen pro µl Blut entweder weiterbehandelt oder ihre Behandlung wurde unterbrochen, bis die CD4-Zellzahl auf 200 bis 350 pro µl Blut absank. Im Verlauf der Studie wurde festgestellt, dass in der Pausengruppe sich das Risiko für aidsdefinierende Erkrankungen, Herzinfarkte, Leber- und Nierenerkrankungen um 50 Prozent erhöhte; zudem nahmen unerwünschte Nebenwirkungen der verabreichten Medikamente zu.

„Die definitive Klärung des Behandlungsbeginns kann erst durch eine sorgfältig geplante prospektive vergleichende Studie erfolgen“, sagte Potthoff. Die Erwartungen an die START-Studie, die kürzlich weltweit gestartet worden, seien daher hoch. In START werden asymptomatische HIV-infizierte Patientinnen und Patienten mit einer CD4-Zellzahl von mehr als 500 Zellen/µl eingeschlossen und auf zwei Gruppen randomisiert: Während die eine Gruppe sofort mit der Therapie beginnt, verzögert sich der Therapiebeginn für die zweite Gruppe bis zu einem Abfall der CD4-Zellen auf <350/µl oder bis zum Auftreten von klinischen Symptomen.

Die Gegenthese

Dank der Kombinationstherapie und einem größeren Verständnis für die Abläufe bei einer HIV-Infektion konnte die Sterblichkeit und die Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufes gemindert werden. „Das ist ein großer Erfolg für die Betroffenen. Schaut man sich die Entwicklung der Therapie und ihre Irrtümer und Experimente an, so war es ein langer und teilweise schmerzhafter Weg zu den heutigen Ergebnissen. Denn das medizinische Ziel, die Viruslast medikamentös unter die die Nachweisgrenze zu drücken, wird von den Betroffenen als Chemiekeule mit Nebenwirkungen auf Körper und Psyche erlebt“, erklärte Guido Kissenbeck: „Mittlerweile ist bekannt, dass die stete Vergiftung des Körpers zu Nebenwirkungen und unerwünschten Langzeitwirkungen führt.“

Die Behandlung der HIV-Infektion einzig auf die Vergabe von Medikamenten auszurichten, und deren Nebenwirkungen mit weiteren Tabletten zu unterdrücken, könne nicht richtig sein. „Macht mich die Therapie krank, bin ich also eingeschränkt in meiner Lebensführung, so sollte erwogen werden, eine mildere Therapie oder eine begleitende medizinische Betreuung anzuwenden. Dies mag nicht immer im Sinne einer funktionierenden ART sein. Doch wenn Patientinnen und Patienten ihre Medizin nur widerwillig nehmen, da sie sie nicht gut vertragen, so steht die vielgewünschte Compliance auf der Kippe und damit der langfristige Therapieerfolg“, sagte Kissenbeck.

Neben medizinischen Nebenwirkungen komme es nicht selten zu sozialen Beeinträchtigungen: Leistungsabfall beeinträchtigt die Berufsfähigkeit; Lipoatrophie im Gesicht stigmatisiert die Betroffenen als Infizierte; Alpträume und Depressionen führen zu Isolation. „Befürworter der ART mögen diese Einschränkungen als vernachlässigbar erachten“, erklärte Kissenbeck. „Ich wünsche mir aber eine differenziertere Betrachtung der Situation der Patientinnen und Patienten, bei der nicht nur Laborwerte verglichen, sondern gesamtgesundheitliche Aspekte betrachtet werden.“

Die Diskussion

Neben den medizinischen Überlegungen (Arzneimittelinteraktionen, primäre Resistenztestung etc.) würden für einen Therapiebeginn oder eine Änderung des Therapieregimes auch immer die Lebensumstände der Patientinnen und Patienten eine Rolle spielen, betonte Potthoff. Hier seien die besondere Erfahrung und das Fingerspitzengefühl der HIV-Behandelnden gefragt. „Die Patientinnen und Patienten müssen in die Auswahl einer geeigneten individuellen Kombinationstherapie einbezogen werden, denn sie kennen ihren Tagesablauf, ihre Ernährungsgewohnheiten, ihre Arbeit und ihr Umfeld am besten. Über Wirkungen und Nebenwirkungen einer ART müssen sie sich allerdings ausführlich mit ihrem Arzt bzw. ihrer Ärztin beraten“, forderte Potthoff.

Kissenbeck bekräftigte die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten: „Ich erwarte einfach, dass sich Betroffene mit ihrer Situation auseinandersetzen und sich nicht „blind“ der Medizin anvertrauen. Informationen zu bekommen, ist heutzutage nicht schwer und wenn man mit seinem Arzt bzw. Ärztin in einem guten Dialog steht, so trägt dies zweifellos zu einem gesunderen Wohlbefinden bei.“ Er selbst habe die Erfahrung gemacht, dass engagierte und informierte, also sich informierende sowie aufgeklärte, Patientinnen und Patienten oft einen besseren Gesundheitszustand haben.

Kissenbeck zeigte sich jedoch überzeugt davon, dass eine stärkere interdisziplinäre Ausrichtung der Behandlung die Lebenssituation der HIV-Patienten verbessern und möglicherweise auch zu optimierten Therapieregimes führen könne. Er plädierte für ein abgestuftes Hilfsangebot, dessen Bestandteile ineinandergreifen, so wie beim „Schöneberger Modell“, das er gerne bundesweit verankert sähe. Hierbei handelt es sich um die Vernetzung von stationären und ambulanten Ärztinnen und Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen. „Über 50 niedergelassene Ärzte und Zahnärzte haben sich zusammengeschlossen, neben den HIV-Schwerpunktpraxen gehören dazu etwa Dermatologen und Neurologen. Geht es einem Patienten schlecht, stehen zwei spezialisierten Stationen des Auguste-Viktoria-Klinikums bereit. Vor allem für eine umfassende Diagnostik und für Infusionen kommen die Betroffenen in die Tagesklinik. Ein weiteres wichtiges Element des ‚Schöneberger Modells‘ bildet auch, dass ein auf HIV spezialisiertes Pflegeteam an Aids erkrankte Menschen zu Hause besuchen.“

Das Fazit

Die Therapie-Leitlinien sind für die HIV-Medizinerinnen und -Mediziner lediglich Behandlungskorridore und keine in Stein gemeißelten Gesetze.

Gut informierte Patientinnen und Patienten beteiligen sich leichter an der Diskussion und Entwicklung der für sie persönlich optimalen HIV-Therapie.

Das medizinische Ziel, die Viruslast im Blut medikamentös unter die die Nachweisgrenze zu drücken, sollte im Hinblick auf Aspekte der Compliance schonend(er) erreicht werden.

Die Patientinnen und Patienten wünschen sich oft einen gesamtgesundheitlichen Ansatz.

Hintergrundinformationen

Die Präsentation zum Vortrag von Dr. A. Potthoff  finden Sie hier (PDF-Datei).Die Kurzusammenfassung des Impulsreferats von Guido Kissenbeck zum Thema "Therapierichtlinen im Wandel der Zeit" finden Sie hier (PDF-Datei) und zum Themenschwerpunkt "Nebenwirkungen der HIV-Therapie" finden Sie hier (PDF-Datei).