Kampf der Giganten: Klinische versus niedergelassene Versorgung

In Nordrhein-Westfalen kommt es in einigen kassenärztlichen Bezirken zu deutlichen strukturellen Veränderungen in der medizinischen Versorgung HIV-positiver Menschen: Voraussetzungen für die niedergelassene Versorgung werden gelockert, die Angebote und Zuständigkeiten von Klinik-Ambulanzen eingeschränkt.

Leidet darunter die medizinische Qualität? Oder ist dies ein Erfolg versprechender Ansatz hin zu einer optimierten Versorgungslandschaft?

Die Referenten

Die Referenten waren Dr. Mark Oette, Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln und Dr. Stefan Christensen, Münster. Die Moderation führte Dr. Hans Jäger aus München.

Die Situation

Die Behandlung HIV-infizierter Menschen ist seit Jahren eine hochkomplexe Tätigkeit geworden, die nicht nur eine große Expertise, sondern auch ein großes persönliches zeitliches Engagement erfordert. Hierfür sind aufgrund ihrer Ausbildung, Erfahrungen und der täglichen Routine verschiedene Akteure im Gesundheitswesen geeignet. Aufgrund der zunehmenden Reglementierung und Budgetierung der ärztlichen Arbeit wird eine Konkurrenzsituation zwischen niedergelassenen und in einer Klinik beschäftigten Ärztinnen und Ärzten geschaffen. Dies führt dazu, dass vermeintlich kooperierende Partner in einen Wettstreit treten, der der hochwertigen Versorgung von Patientinnen und Patienten zuwider läuft.

Die These

Die Patientinnen und Patienten mit HIV, die sich in Deutschland in Behandlung befinden, werden überwiegend in Schwerpunktpraxen betreut. Leitmerkmal dieser ambulanten Versorgungsstruktur ist das erweiterte Leistungsspektrum in Diagnose und Therapie für HIV-Infizierte, das Ausmaß spezialisierter Fortbildungsmaßnahmen für HIV-Medizinerinnen und -Mediziner sowie deren Einbindung in qualitätsgesicherte HIV-Verträge. Drei Viertel der größeren Schwerpunktpraxen sind in der hausärztlichen Versorgung tätig. „In den meisten Kassenärztlichen Vereinigungen Deutschlands sind regionale HIV-Verträge oder Aidsvereinbarungen geschlossen worden, die den besonderen Aufwand der HIV-Versorgung berücksichtigen. Die nordrheinischen Vertragsärzte erhalten eine Pauschale in Höhe von 76,69 € pro Fall und Quartal“, sagte Christensen. „Der niedergelassene Arzt muss damit aber nach den Regeln der freien Marktwirtschaft ‚alles finanzieren‘ -  die Miete, das Personal, die Geräte sowie seine Eigenleistung.“


Zudem habe sich in den letzten Jahren das Krankheitsbild der HIV-Infektion deutlich verändert. „Die Therapiemöglichkeiten sind multipliziert und das Management der HIV-Behandlung intensiviert worden“, sagte Christensen und nannte als medizinische Herausforderungen für die HIV-Schwerpunktpraxis:

  • das verstärkte Auftreten mutierter Virusvarianten
  • die Zunahme zusätzlicher sexuell übertragbarer Erkrankungen
  • die Problematiken der Koinfektionen
  • die Zunahme von HIV-assoziierten Tumorerkrankungen sowie
  • den Anstieg der Wechsel- und Nebenwirkungen

„In der Regel werden mehr als 80 Prozent der Patienten in der niedergelassenen Praxis antiretroviral therapiert. Auch Patienten mit dem Vollbild Aids werden in der Klinikambulanz nicht häufiger versorgt als in der Schwerpunktpraxis – und in der Regel mit gutem bis sehr gutem Erfolg“, bekräftigte Christensen. Denn zahlreiche Evaluationen hätten gezeigt, dass sich die in einem Versorgungskonzept eingebundenen Schwerpunktpraxen bezüglich harter Parameter wie CD4-Werte und Viruslast über einen Verlauf von drei Jahren verbessern konnten.

Die Gegenthese

„Die Mehrzahl der HIV-Infizierten wird bei den niedergelassenen Ärzten mit guter Qualität behandelt“ bestätigt Kontrahent Oette, fügt aber gleichzeitig hinzu, dass „die Klinikambulanzen für die Versorgung schwerkranker Patienten unverzichtbar sind.“ Vor allem für koinfizierte Patientinnen und Patienten, für Menschen mit psychischen Erkrankungen, Migrationshintergrund oder Drogenmissbrauch bei Mischkonsum sei die Klinikambulanz eine wichtige Anlaufstelle. „Darüber hinaus werden die klassischen opportunistischen Erkrankungen häufig im stationären Bereich versorgt. Dieses Feld kann von niedergelassenen Ärzten aus verschiedenen Gründen oft nicht abgedeckt werden“ so Oette. Diesem erhöhten Betreuungsaufwand von HIV-Infizierten würde die Abrechnung der Versorgung aber kaum gerecht. Nach monatelangen Beratungen habe der gemeinsame Bundesausschuss mit dem § 116b im Juni 2008 zwar die Voraussetzung für die Behandlung von HIV-Patientinnen und Patienten an Klinikambulanzen geschaffen, doch die damit verbundenen Entgeltsysteme seien nicht ausreichend.

Die Diskussion

Nach Ansicht von Christensen arbeiteten Klinikärzte und -ärztinnen mit dem Vorteil, ökonomisch nicht um das tägliche Überleben kämpfen zu müssen: Neben den medizinischen Herausforderungen müsse sich die Schwerpunktpraxis auch den tiefgreifenden Änderungen des Gesundheitssystems stellen – wie die Bonus-Malus-Regelungen des Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetzes, die Neustrukturierung zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung (PKV und GKV), die Neufassungen zum Off-Label-Use sowie die strukturellen neuen Möglichkeiten der integrierten Versorgung und der Direktverträge mit Krankenkassen.

„Wir niedergelassenen Ärzte leben wie ein kleines Wirtschaftsunternehmen von der Versorgung der Patienten und nicht von festen Gehältern“, betonte Christensen. Die 2009 eintretende Gesundheitsreform verstärke die Existenzangst sogar. Zudem sei man dem Druck durch mögliche Arzneimittelregresse ausgesetzt.

„Regresse gibt es auch im Krankenhaus, allerdings nicht mit persönlicher Haftung“, entgegnete Oette. „Unsere Begrenzungen sind die Fallpauschalen.“ Als ein wichtiges Argument für die Versorgung von HIV-Patientinnen und -Patienten in Klinikambulanzen wertete der Kölner Chefarzt, dass viele Forschungsprojekte nur durch Krankenhaus-assoziierte Betreuungsstrukturen realisiert werden können. Als Beispiele nannte er hochwertige Diagnostik wie die Koronarangiographie sowie das Management der Niereninsuffizienz oder von nicht HIV-assoziierten Malignomen. „Insbesondere in Forschungsbereichen, die nicht von finanziellen Interessen durchsetzt sind, wird in den Kliniken wertvolle Arbeit geleistet“, so Oette. Als Vorteile der niedergelassenen Praxis wertet Christensen, dass die HIV-Patientinnen und -Patienten dort kontinuierlich versorgt werden und immer dieselben Ansprechpersonen haben. „In der Klinik wechseln die diensthabenden Ärzte und Pflegepersonen kontinuierlich, eine individuelle Betreuung gestaltet sich daher schwieriger.“

Das Fazit

Die reibungslose Kooperation aller Partnerinnen und Partner in der Betreuung HIV-Infizierter ist für die Beibehaltung des hohen Niveaus der Versorgung von Patientinnen und Patienten in Deutschland entscheidend.

Die HIV-Patientinnen und-Patienten sollten bundesweit und ohne regionale Unterschiede die gleiche qualitätsgesicherte und spezialisierte Versorgung genießen. Es sollten Standards definiert werden, die für alle gelten, ob im niedergelassenen Bereich oder in der Krankenhausambulanz.

Eine Kontroverse besteht lediglich wegen des Verteilungsmodus von Geld für erbrachte und zu bringende Leistungen. Dieser Streit ist politisch gewollt.

Hintergrundinformationen

Die Präsentation zum Impulsreferat von Dr. Stefan Christensen finden Sie hier (PDF-Datei).